ободочную связку и далее действует так же, как и при панкреатоцистогастростомии, однако место пункции кисты избирают ближе к связке, а не к железе; обследование кисты через вскрытую связку производят нередко также и при сложившемся решении наложить позади-ободочное соустье, после чего связку зашивают;
- при наложении впередиободочного анастомоза ассистент протягивает стенку опорожненной кисты через отверстие в желудочно-ободочной связке и помогает сформировать соустье вне сальниковой сумки, после чего края разреза в связке подшивают к стенке кисты;
- при наложении позадиободочного анастомоза ассистент поступает в основном таким же образом; его дополнительной задачей является помощь хирургу при проделывании 'окна' в mesocolon, через которое он и протягивает стенку кисты, помогает сформировать соустье вне полости сальниковой сумки и затем подшить края 'окна' к стенке кисты.
Резекция хвоста поджелудочной железы. Показанием к операции являются различные доброкачественные, в том числе гормонально-активные, и злокачественные опухоли (одиночные метастазы или прорастающие из окружающих органов), а также травмы, некрозы ткани после панкреатита и склерозирующие процессы с камнями в протоке; удаление хвоста железы производится вместе с селезенкой. Задачи ассистента при этой операции состоят в следующем:
- обеспечение широкого доступа к железе путем рассечения желудочно-ободочной связки вплоть до селезенки с перевязкой ствола левой желудочно-сальниковой артерии (что следует делать только после решения вопроса о резекции железы);
- обеспечение ревизии железы, для чего вскрывают по ее верхнему и нижнему краю задний листок брюшины, являющийся снизу верхним листком корня mesocolon; при этом ассистент смещает mesocolon вниз;
- обеспечение мобилизации селезенки, в первую очередь за счет перевязки коротких артерий желудка; здесь ассистент поступает так же, как при спленэктомии до этапа перевязки селезеночной ножки;
- выделенный из своего ложа хвост железы вместе с ножкой селезенки и полностью мобилизованной селезенкой ассистент удерживает на весу, отвернув селезенку вправо и смещая вверх мешающую заднюю стенку желудка; так он дает хирургу возможность обработать сосуды и ткань железы по линии пересечения и помогает ему в этом;
- после перевязки сосудов и разделения долек железы помогает хирургу выделить и перевязать проток поджелудочной железы, для чего смещает влево разделенную ткань железы вместе с периферическими культями сосудов. Иногда проток дренируют тонкой трубочкой. В таком случае ассистент разбортовывает тонкими инструментами центральный его отрезок и дает хирургу возможность ввести дренаж, после чего затягивает на протоке тонкую лигатуру;
- после отсечения препарата ассистент помогает хирургу сшить края культи железы, перитонизировать ее лоскутом из заднего листка брюшины, зашить брюшину над ложем удаленного хвоста железы, удерживает дренаж, помещаемый в сальниковую сумку, и дренаж протока до их фиксации к брюшной стенке и помогает сшить края желудочно-ободочной связки.
10.3. ОПЕРАЦИИ НА ДИАФРАГМЕ
Зашивание и мышечной, и сухожильной части диафрагмы осуществляют нерассасыьающимся материалом (шелк, капрон, лавсан и др.). Доступ к диафрагме и различным ее отделам, в зависимости от характера операции, может быть как чрезбрю-шинным, так и чресплевральным.
Достаточные удобства для последнего дает торакотомия в восьмом межреберье. При всех манипуляциях на диафрагме ассистент должен учитывать прилежание к ней перикарда и плевральных синусов и не давить зеркалом на диафрагму в области прилежащего сердца.
Повреждения диафрагмы. Доступ к правому куполу диафрагмы преимущественно чресплевральный, к левому - возможен и через брюшную полость. Для ревизии диафрагмы через брюшную полость ассистент поднимает зеркалом реберную дугу и смещает вниз справа печень, а слева желудок и селезенку. Для ревизии сухожильного центра рассекают треугольные связки печени. Показания к торакотомии определяются характером повреждения, и часто такое решение принимается до вскрытия брюшной полости.
При наложении швов на обнаруженные повреждения, чтобы не подшить подлежащие органы и ткани, ассистент захватывает края раны диафрагмы двумя пулевыми щипцами и подтягивает их в сторону хирурга, либо делает это с помощью нитей-держалок. Повреждения зашивают узловыми швами.
При зашивании повреждений диафрагмы через грудную полость ассистент обеспечивает хирургу свободу действий таким же образом, отстраняет вверх и медиально нижнюю долю легкого и при необходимости страхует с помощью какого-либо инструмента, введенного в рану диафрагмы, купол желудка, селезенку и ободочную кишку.
Диафрагмотомия. Наиболее частым показанием к диафрагмотомии при чресплевральном доступе являются необходимость ревизии и вмешательства на органах брюшной полости, расположенных в верхнем ее этаже, как при ранениях, так и при плановых операциях, особенно при раке кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, а также при резекции правой доли печени.
Показания к диафрагмотомии через живот возникают реже. Обычно это сагиттальная диафрагмотомия (иногда с крурото-мией) для мобилизации пищевода при гастрэктомии, для дренирования нижних отделов заднего средостения либо для срочного доступа в полость перикарда. Диафрагмотомия как этап операции выполняется при устранении диафрагмальных грыж и при релаксации диафрагмы.
Задачи ассистента при диафрагмотомии сходны с его обязанностями при наложении швов на диафрагму. Он так же подтягивает диафрагму двумя пулевыми щипцами или держалками, давая хирургу возможность безопасно сделать между ними первый небольшой разрез, а затем, введя в него инструмент, оттесняет подлежащие органы. При вскрытии диафрагмы через грудную полость разрез обычно делают в радиальном направлении с центром от пищеводного отверстия, щадя при этом сосуды и ветви диафрагмального нерва. Пересеченные сосуды прошивают по краю разреза. При большом разрезе на его края накладывают несколько держалок. Обязанности ассистента при этом сводятся к разведению краев разреза и помощи хирургу при гемостазе.
Чрезбрюшинная срединная диафрагмотомия для доступа в полость перикарда производится для открытого массажа сердца при его остановке в процессе абдоминальной операции. При этом ассистент отводит вправо и вниз левую долю печени, которую для облегчения доступа лучше сразу мобилизовать путем рассечения треугольной связки, натягивает держалки, накладываемые хирургом, и дает ему возможность рассечь сухожильный центр диафрагмы сразу с перикардом так, чтобы туда можно было ввести кисть руки. Массаж сердца при необходимости хирург и ассистент осуществляют поочередно.
После завершения операции рану диафрагмы зашивают через все слои либо ушивают до выведенных через нее органов, либо выкраивают из нее лоскут, либо формируют дубликатуру, в зависимости от цели диафрагмотомии. Задачи ассистента при этом также не требуют специальных пояснений.
Операции при грыжах диафрагмы. Сущность операции, как и при любой грыже, заключается в выделении и вскрытии грыжевого мешка, вправлении содержимого брюшной полости на место и в пластическом закрытии грыжевых ворот, которыми чаще всего оказывается пищеводное отверстие диафрагмы. В зависимости от характера грыжи и ее размеров операция производится из чрезбргошинного или чресплевраль-ного доступа.
Обязанности ассистента при чресплевральном доступе складываются из обеспечения хирургу подхода к мешку путем отстранения легкого, из обычных элементов ассистирования при вскрытии мешка и выделении его содержимого (как и при вентральных грыжах), из обеспечения хирургу доступа к грыжевым воротам и помощи ему при отделении мешка от тканей и органов грудной полости, из помощи при вправлении содержимого в живот и зашивании дефекта диафрагмы.
При трансабдоминальной операции по поводу диафрагмаль-ной грыжи ассистент помогает хирургу низвести содержимое грыжи в брюшную полость и зашить или ушить дефект диафрагмы. При этом он
