При более поздних операциях в связи с секвестрацией железы в инфильтративно-некротической стадии (они нередко являются повторными операциями) задача ассистента сводится к обеспечению доступа в условиях выраженных воспалительных изменений тканей и органов и в помощи хирургу при удалении секвестров, часто имеющих сосудистую ножку, которую перевязывают. За исключением описанных трудностей техника ассистирования аналогична технике при травме железы.
При поздних операциях в случае парапанкреатита задача сводится к вскрытию и дренированию гнойных и гнойно-некротических полостей и удалению тканевых секвестров. При гнойниках, переходящих на задние paranephrium и paracolon, оказывается целесообразным внебрюшинный поясничный доступ. При формировании внутри плевральных абсцессов - тора-коцентез или торакотомия.
Ассистирование при этих операциях типично. Трудности обусловлены характером патологического процесса в тканях, резко изменяющего их вид. Нередко в таких полостях, которые бывают довольно большими, важные кровеносные сосуды провисают, обнаженные на значительном протяжении, как 'бельевые веревки'. Опасность кровотечения и образования кишечных и желудочных свищей при этих операциях весьма велика.
Частой формой парапанкреатита является абсцесс сальниковой сумки. Его вскрывают либо через листки малого сальника, либо (чаще) через желудочно-ободочную связку, которая оказывается утолщенной и стекловидно-отечной. Границы желудка и кишки, а также контуры сосудов в связке при таком абсцессе видны плохо, и главная задача ассистента - уберечь их от повреждения, тем более, что связка ригидна и не дает возможности развести в стороны желудок и кишку, отстранить сосуды. Ход в сальниковую сумку обычно проделывают тупо - сомкнутым инструментом и пальцем. По вскрытии абсцесса узкий ход расширяют уже острым путем, и здесь ассистент, введя два пальца в образовавшееся отверстие, отводит ими желудок от кишки и mesocolon и дает хирургу возможность ориентироваться в сосудах связки и перевязать их на зажимах,
Дренажи, а иногда и тампоны после опорожнения абсцесса выводят из сальниковой сумки наружу, сформировав окно, как и при остром панкреатите. При необходимости бокового дренирования дренаж проводя! над селезеночным изгибом. Ассистент должен обеспечить проведение этого дренажа на глаз, используя длинные тупые подъемники.
Операции при кисте поджелудочной железы. В отличие от истинных (ретенционных) ложная киста поджелудочной железы, как правило, является следствием перенесенного острого панкреатита и, по сути дела, представляет собой благоприятный исход переднего парапанкреатита (своего рода 'несостоявшийся' абсцесс сальниковой сумки). При кистах поджелудочной железы распространены три вида операций - иссечение кисты, марсупиализация кисты и наложение цистогастро- или цисто- еюноанастомоза.
Иссечение кисты. При истинной кисте ее иссечение сопровождается большей или меньшей травмой ткани поджелудочной железы, даже если удается полностью вылущить ее оболочку.
Обязанности ассистента сходны с таковыми при удалении секвестров при травме железы. Главная его задача -обеспечить хирургу доступ к кисте и помочь при отделении стенок кисты от сращенных с ней органов и тканей.
Выделение ложной кисты оказывается весьма трудным, так как ее стенки составляют именно окружающие органы, а выделять и иссекать приходится так называемую внутреннюю оболочку псевдокисты, состоящую из грануляционной и фиброзной ткани и фибринозных наложений. Эта оболочка может быть достаточно толстой и плотной, но главная трудность заключается в том, что слоя, в котором можно отделить кисту от окружающих органов, фактически нет. Это ставит перед ассистентом задачу обеспечить хирургу отделение ложной оболочки кисты от серозной поверхности желудка, кишки, брыжейки и т. д. Такое отделение производится в основном острым путем, при этом стенка псевдокисты часто рвется и нужный слой приходится угадывать. Иссечение ложной кисты из окружающих тканей и отделение ее от самой ткани железы являются травматичными и не всегда удаются. Нередко приходится ограничиваться резекцией части ее стенки, а в образовавшееся широкое отверстие вводить тампоны; этого, как правило, оказывается достаточно. Задачи ассистента при этом определяются ходом операции. Главное, что должен делать ассистент при выделении стенки кисты,- постоянно осушать щель между кистой и прилежащими тканями. Для этого он использует аспиратор и маленькие тупферы.
Марсупиализация кисты является приемлемым методом хирургического лечения больших истинных и особенно ложных кист поджелудочной железы. Операция заключается в опорожнении кисты, удалении части ее передней стенки и вшивании ее краев в брюшную рану. Для подхода к такой кисте рассекают желудочно-ободочную связку, которую киста выпячивает кпереди. Это довольно легко сделать при истинной кисте и иногда довольно трудно при ложной, где связка сама является передней стенкой кисты. Задачи ассистента при доступе к кисте аналогичны его задачам при вскрытии абсцесса сальниковой сумки, а во время самой процедуры вшивания стенок в брюшную рану -такие же, как и во время вшивания краев отверстия в желуд очно-ободочной связке в рану при остром панкреатите. Перед этим ассистент эвакуирует содержимое кисты и помогает хирургу обследовать полость пальцем и на глаз, раскрыв ее зеркалами, чтобы не оставить невскрытыми встречающиеся дополнительные камеры.
Наложение панкреатоцистодигестивного анастомоза. Такая операция целесообразна при нерезекта- бельной истинной кисте, так как избавляет больного от всех неприятностей марсуииализации.
Выбор участка пищеварительного тракта для образования соустья с кистой зависит от ее локализации, формы и размеров. При относительно небольших образованиях, не выходящих за пределы сальниковой сумки, удобнее наложить анастомоз с желудком. При значительных размерах кисты, прощупываемой через желудочно-ободочную связку или через mesocolon, выгоднее анастомозировать ее с тонкой кишкой. Для этого используют длинную петлю тощей кишки с брауновским соустьем или односторонне выключенную по Ру У-образную петлю.
Обязанности ассистента при этих операциях сводятся к следующему.
При панкреатоцистогастростомии:
- помощь при рассечении желудочно-ободочной связки для доступа к кисте, при ее частичной мобилизации, ревизии и опорожнении путем пункции, которую лучше делать ближе к месту будущего анастомоза, как и при подготовке описанных выше операций;
- после того как хирург изберет место наложения соустья с задней стенкой желудка, ассистент берет рукой желудок за большую кривизну и отворачивает ее к мечевидному отростку, выпячивая при этом заднюю стенку в просвет сальниковой сумки ближе к кисте, а верхнюю стенку кисты таким же приемом, но с помощью инструмента, наложенного параллельно будущей линии шва на место предстоящего вскрытия просвета кисты, подводит к желудку, обеспечивая этим формирование заднего ряда серо-серозных швов для анастомоза 'бок в бок' (рис. 98);
98. Фиксация стенки кисты поджелудочной железы к задней стенке желудка при наложении панкреато-цистогастроанастомоза.
- подводит отграничивающие салфетки и после вскрытия просвета кисты, что делается путем отсечения части ее стенки с наложенным инструментом, обследует вместе с хирургом ее полость и помогает вскрыть дополнительные камеры;
- опорожняет желудок при вскрытии его просвета;
- ассистирует при формировании анастомоза и после удаления салфеток помогает хирургу зашить наглухо желудочно-ободочную связку.
При панкреатоцистоеюностомии:
- совместно с хирургом выбирает место проведения петли тощей кишки в сальниковую сумку -через связку или через mesocolon, а также вид петли, после чего помогает ему сформировать межкишечный анастомоз 'конец в бок' либо 'бок в бок'; при образовании У-об-разной петли ее конец не зашивают наглухо, а используют для прямого анастомоза с кистой; до этого либо на него накладывают жесткий зажим, либо (что лучше) его прошивают аппаратом УО или УКЛ, а при наложении анастомоза зашитый участок затем отсекают;
- если анастомоз накладывают впереди ободочной кишки, то ассистент помогает вскрыть желудочно-
