9.6. ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ
Показаниями к повторным операциям чаще всего бывают обтурационная желтуха при холедохолитиазе, рубцовые стриктуры общего желчного протока, стойкие наружные желчные свищи, рецидивирующие приступы панкреатита, реже -синдром большой культи пузырного протока после холецистэкто-мии, а также опухоли гепатопанкреатодуоденальной системы после перенесенных ранее операций на желчных путях. Является также повторной операцией второй этап панкреатодуоденальной резекции после ранее наложенного БДА.
Характер повторной операции определяется видом патологического процесса и, в принципе, почти не отличается от одноименной первичной операции. Однако технически повторное вмешательство может оказаться чрезвычайно трудным из-за обширного спаечного процесса и рубцовой деформации пече-ночно- двенадцатиперстной связки, выделение элементов которой требует от всей хирургической бригады большого терпения, осторожности, искусства и физических сил.
Сращения, затрудняющие вмешательство, в то же время облегчают работу ассистента, так как сами создают хорошее отграничение брюшной полости от непосредственной зоны операционного действия, что позволяет обойтись меньшим числом отгораживающих салфеток и уделять меньше внимания отстранению окружающих органов после их отделения от печени.
Общие обязанности ассистента при повторной операции сводятся к обеспечению доступа, который наиболее эффективен, если хирург все время продвигается к воротам печени, разъединяя сращения строго по нижней ее поверхности. При этом ассистент осторожно смещает высвободившиеся участки печени под диафрагму, а отделенные органы вниз, вводя в образующуюся между ними щель руку и печеночное зеркало.
Если повторное вмешательство производится в ранние сроки, например, по поводу незамеченного повреждения желчных протоков при холецистэктомии или в связи с несостоятельностью БДА и т. п., то операция происходит в инфильтрированных воспаленных тканях, разъединение которых требует от ассистента осторожности.
Частные обязанности ассистента определяются характером операции и практически не отличаются от типичных приемов, описанных выше.
Остановлюсь только на одном вмешательстве, выполняемом при стойком наружном желчном свище, исходящем из протока, если ликвидировать его иным способом по каким-либо причинам не представляется возможным.
Подкожная фистулоэнтеростомия по Е.В.Смирнову. Для выполнения этой операции необходимо иссечь из кожи и на некотором протяжении выделить из окружающих тканей стенки свищевого хода и подвести к нему петлю тощей кишки -либо длинную с последующим формированием брауновского анастомоза, либо У-образную с предварительным наложением анастомоза по Ру. Сама по себе фистулоэнтеростомия является разновидностью БДА, накладываемого 'конец в бок'.
Задачи ассистента:
- помощь в выделении свищевого хода; для этого в просвет свища вводят катетер, что позволяет своевременно избежать повреждения его стенки, образованной Рубцовыми тканями; при этом ассистент отстраняет последовательно по мере выделения свищевого хода окружающие его органы, среди которых уже под кожей может лежать толстая и тонкая кишка, а глубже, как правило, ход прилежит к ткани печени;
- помощь при поисках необходимой кишечной петли и ее подготовке для анастомозирования; петлю проводят впереди ободочной кишки, вплотную к концу свища, и ассистент фиксирует ее рукой или за держалки;
- помощь при формировании анастомоза, который накладывают по типу гепатикоеюноанастомоза 'конец в бок', предварительно отрезав кожный конец свища; анастомоз формируют на дренаже, конец которого погружают в просвет кишки; техника ассистирования на этом этапе аналогична описанной в разделе 9.4;
- для разгрузки соустья в просвет дренажа через боковое окно помещают тонкую трубку, другой конец которой через прокол стенки отводящей петли и прокол брюшной стенки выводят наружу по Фелкеру; этот этап операции является весьма ответственным и его можно выполнить без дополнительных разрезов кишки, через ее просвет до наложения переднего ряда швов анастомоза.
Задача ассистента заключается в том, чтобы при планировании мест прокола обеспечить плотное прилегание отводящей кишки к брюшной стенке, исключив проникновение между ними другой петли или сальника. После этого петлю отводят от брюшной стенки и в намеченном ее месте узким скальпелем под контролем зрения производят лапароцентез, через который снаружи внутрь брюшной полости вводят длинный кровоостанавливающий зажим. Корнцангом, введенным в просвет кишки через незавершенный анастомоз, захватывают конец тонкого дренажа и вместе с ним изнутри наружу выпячивают стенку кишки в намеченном месте, где также под контролем глаза делают небольшой разрез концом ножа. С помощью конца зажима захватывают конец трубки, корнцанг извлекают из кишки, а зажим вместе с трубкой из брюшной полости. Положение трубки в кишке исправляют на ощупь, кишку фиксируют к брюшной стенке вокруг трубки несколькими швами, и завершают формирование анастомоза. Выполнение той или иной манипуляции данного этапа хирург поручает ассистенту. Трубку фиксируют к коже подвешивающим швом.
После завершения всех анастомозов ассистент помогает хирургу в мобилизации тканей и зашивании брюшной стенки - с дренажем к БДА или наглухо.
9.7. ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССА ПЕЧЕНИ
В зависимости от локализации абсцесса доступ к нему осуществляется либо через переднюю брюшную стенку, либо через диафрагму с резекцией ребра. Абсцесс обнаруживают при помощи пункции толстой иглой, а затем тупо широко раскрывают сомкнутым инструментом или пальцем по игле. Помощь ассистента при этом заключается в следующем;
- отграничение салфетками места вскрытия абсцесса;
- обеспечение неподвижности иглы при пробной пункции и аспирации содержимого шприцем;
- обеспечение неподвижности иглы при вскрытии абсцесса по игле;
- эвакуация содержимого абсцесса;
- помощь при гемостазе, а в случае значительного кровотечения из ткани печени - временное пережатие печеночно-две-надцатиперстной связки;
- при наличии в полости абсцесса тканевых секвестров на ножке - помощь при перевязке или пережигании ножки, обычно содержащей желчные или кровеносные сосуды; при этом ассистент не должен отрывать секвестр от его ножки;
- при возможности осмотра полости абсцесса - разведение его стенок тупыми крючками;
- фиксация (инструментом) тампонов и дренажей в полости абсцесса во время выведения их наружу, особенно через межреберье.
9.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМЕ ПЕЧЕНИ
Объем и характер операции при травме печени зависят от объема, характера и локализации повреждений, всегда сопровождающихся более или менее значительным кровотечением. Доступ к нижней поверхности печени и к левой доле обеспечивает лапаротомия. Доступ к куполу правой доли в полной мере обеспечивает торакофренолапаротомия через восьмое межреберье.
