Общие обязанности ассистента при этих операциях сводятся к следующему:
- оценка- совместно с хирургом объема, характера и локализации повреждений, а также необходимости расширения первичного доступа;
- при выраженном продолжающемся кровотечении, делающем невозможной ревизию, а также для временной его остановки - пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки;
- обеспечение хирургу подхода к зоне наибольшего повреждения в первую очередь (оттягивание реберной дуги, смещение соседних органов и т. п.);
- подсчет салфеток, вводимых в раны печени для временного гемостаза;
- оценка совместно с хирургом жизнеспособности отдельных участков ткани печени и ее сегментов;
- разведение с помощью крючков Фарабефа обширных ран печени для их осмотра и обеспечение хирургу свободы действий при наложении обкалывающих швов в глубине раны печени;
- удержание на весу тканевых секвестров на ножке при ее перевязке;
- при необходимости разведение раны печени во время извлечения и поиска инородных тел;
- совместный контроль качества гемостаза до наложения швов на раны печени; при этом ассистент прекращает пережатие связки;
- аккуратное сближение краев раны печени при затягивании швов;
- если раны печени тампонируют сальником на ножке, то ассистент помогает сформировать лоскут из большого сальника и удерживает его инструментами в глубине раны, слегка растягивая по длиннику, во время наложения и завязывания швов;
- если при наложении швов на печень под них подклады-вают какую-либо ткань (свободный лоскут брюшины, сальника, фасциальную пластинку и др.), ассистент удерживает эту ткань в распластанном состоянии до затягивания швов;
- если затягивание и завязывание швов поручается ассистенту, то он делает это с учетом хрупкости печеночной паренхимы, не допуская прорезывания нитей;
- ассистент удерживает дренажи до их окончательной фиксации, а также пластинки гемостатической губки, придавливая их тампонами;
- при гепатодиафрагмопексии по Г.Ф.Николаеву (такой прием способствует остановке кровотечения из множественных не очень глубоких повреждений купола правой доли) ассистент, положив ладонь на нижнюю поверхность печени, смещает ее высоко под диафрагму, давая хирургу возможность зафиксировать печень в этом положении, наложив множество узловых швов через свободный край печени и внутреннюю поверхность переднего отдела диафрагмы выше края реберной дуги;
- при повреждении желчного пузыря и внепеченочных протоков помогает произвести холецистэктомию либо наложить швы, либо установить наружный дренаж;
- перед завершением операции совместно с хирургом ассистент убеждается в достаточности всех мероприятий (гемостаз, удаление нежизнеспособных тканей, перевязка желчных ходов, дренирование, тампонада). При обширных повреждениях и глубоких разрывах оценить жизнеспособность оставляемых тканей печени при свежей травме практически невозможно. Их секвестрация и образование глубоких внутрипеченочных абсцессов наступают позднее, поэтому все глубокие разрывы целесообразно дренировать, а если при наложении швов не удается избежать образования глубоких замкнутых полостей, то такие швы лучше вообще не накладывать, а, ограничившись перевязкой и обкалыванием сосудов в ране, ввести туда тампоны и дренажи. Тампонада ран печени с гемостатической целью иногда является единственным средством, которое остается в распоряжении хирурга. В некоторых случаях при повреждении печени выполняют ее резекцию.
9.9. РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ
Типичные (сегментарные) резекции и такое обширное вмешательство, как правосторонняя геми- гепатэктомия являются специализированными гепатохирургическими операциями, выполняемыми в плановом порядке. Хирургу общего профиля обычно приходится иметь дело с атипичными (краевыми) резекциями печени и в отдельных случаях с удалением левой ее доли. Эти операции выполняются как при травме, так и при опухолях - при единичных метастазах вблизи края печени, при прорастании рака желчного пузыря в печеночную ткань, при прорастании рака желудка в левую долю печени, при некоторых локализациях паразитарных и непаразитарных кистозных поражений печени и др.
Задачи ассистента при атипичной краевой резекции во многом сходны с его обязанностями при травме печени, однако они облегчаются тем, что эта травма наносится преднамеренно в избранной зоне.
Иссекаемый участок обычно имеет форму клина или приближается к ней.
Для уменьшения кровотечения ассистент отжимает резецируемую часть либо II и III пальцами обеих рук, положив их под углом 'встык' концами друг к другу и сжимая между ними нижнюю и верхнюю поверхность печени, либо аналогичным образом наложенными эластичными кишечными жомами, надев на бранши резиновые трубки (рис. 97). При этом он должен иметь в виду, что после выполнения резекции жомы могут соскользнуть в рану, поэтому располагать их надо не ближе чем на 2 - 3 см от линии рассечения. Ассистент удерживает их так все время, пока хирург не завершит гемостаз в ране; после этого накладывают швы.
97. Ассистент пережимает пальцами участок печени при атипичной краевой резекции.
Значительно уменьшает кровотечение применение лазерного скальпеля, а использование специальных клеев улучшает гемостаз.
Применение методики Тон Тхат Тунга с пальцевым разделением паренхимы и выделением желчных ходов и кровеносных сосудов целесообразно при атипичной резекции небольшого объема при вылущивании отдельных поверхностных образований и как дополнение к холецистэктомии при прорастающем в печень раке желчного пузыря, когда описанное выше пережатие резецируемого края печени невозможно. При этом ассистенты, осушая рану и разводя ее, а при необходимости и пережимая печеночно-двенадцатиперстную связку, помогают хирургу при перевязке последовательно выделяемых тяжей.
После атипичной резекции часто оказываются необходимыми тампонада и дренирование раны печени.
Резекция левой доли печени. Обязанности ассистента при выполнении этой типичной операции заключаются в следующем:
- приподнять левую реберную дугу, предоставив хирургу возможность на глаз рассечь левую треугольную связку печени до устьев печеночных вен;
- отвести вправо мобилизованную таким образом долю, дав хирургу возможность выполнить наиболее деликатный и ответственный этап - перевязку и пересечение коротких тонкостенных стволиков печеночных вен у места их впадения в нижнюю полую вену; при этом ассистент помогает ему маленьким тупфером, а также захватывает пинцетом концы тонких лигатур, которые хирург с помощью диссектора обводит вокруг каждого стволика;
- потянув вниз за круглую связку печени, дать хирургу возможность рассечь серповидную связку и тем самым практически вывихнуть освобожденную сзади и сверху левую долю в рану;
- оттеснив желудок влево и правую долю печени под диафрагму, обнажить печеночно- двенадцатиперстную связку в воротах печени; легкими тракциями за мобилизованную левую долю слегка натянуть нижнюю ее ножку и этим облегчить хирургу препаровку и выделение ее элементов; помочь хирургу выделить, перевязать и последовательно пересечь левые стволы печеночной артерии, печеночного протока и воротной вены; последовательность перевязки протока и артерии зависит от их взаиморасположения;
- подложив салфетки, пережав пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку и вывихивая в рану как
