11.3. ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ
Ректопексия по Зеренину - Кюммелю. Эта простая и весьма эффективная операция при выпадении прямой кишки получила наиболее широкое распространение. Фиксация кишки осуществляется путем ее подшивания к передней продольной связке позвоночника в области крестцового мыса.
Задачи ассистента сводятся к следующему:
- отстранить вверх и вправо петли тонкой кишки с помощью больших марлевых салфеток и обнажить нижний мезентериальный синус;
- приподнять пинцетами задний листок брюшины над крестцовым мысом, давая тем самым хирургу возможность сделать продольный разрез брюшины и обнажить переднюю продольную связку;
- развести края разреза брюшины, облегчая хирургу препаровку площадки для подшивания кишки; такая препаровка обычно производится с помощью марлевого тупфера; при этом надо соблюдать осторожность, чтобы не повредить a.sacralis ima;
- энергично подтянуть вверх и слегка влево прямую кишку, захватив для этого в руку нисходящее колено сигмовидной кишки, и удерживать ее в натянутом положении все время, пока хирург накладывает и завязывает узловые швы между связкой и стенкой кишки на протяжении тела V поясничного позвонка;
- не прекращая натяжения, переместить кишку вправо, давая хирургу возможность перитонизировать линию фиксирующих швов, после чего операция считается законченной.
Передняя резекция прямой кишки. Операция производится при верхнеампулярном раке прямой кишки и при раке, локализующемся в области ректосигмоидного отдела толстой кишки. Технические трудности этого вмешательства обусловлены необходимостью наложения анастомоза в полости малого таза, что особенно сложно у мужчин.
Обязанности ассистента при выполнении последовательных этапов операции:
- создание видимого хирургу операционного поля путем отстранения петель тонкой кишки вверх и несколько вправо (надо обнажить нижний мезентериальный синус), матки у женщин - кпереди, подтянув ее из глубины раны, и длинной петли сигмовидной кишки - влево;
- показ хирургу начала ствола верхней прямокишечной артерии и помощь при ее перевязке и пересечении;
- обнажение с использованием глубоких зеркал правой стороны сигмовидной и прямой кишки, вплоть до брюшины тазового дна, при рассечении брюшинного листка справа и левой стороны - при рассечении брюшинного листка слева;
- приподнимание пинцетом брюшины маточно-прямокишечного пространства (пузырно-прямокишечного) при рассечении ее впереди прямой кишки;
- после отделения прямой кишки от крестцовой фасции - оттягивание с помощью глубокого зеркала брюшины боковой стенки малого таза вправо, а сигмовидной и прямой кишки влево для перевязки правой средней прямокишечной артерии и наоборот -для перевязки левой средней прямокишечной артерии; при высокорасположенной опухоли перевязывают восходящие ветви этих сосудов. Во время выполнения этих этапов ассистент должен страховать мочеточники;
- тщательное постоянное осушение операционного поля и закладывание марлевых салфеток по сторонам мобилизованной кишки;
- выполнение типичных приемов ассистирования при пересечении концов удаляемого отрезка кишки;
- фиксация с помощью нитей-держалок или зажимов Аллиса культи прямой кишки, 'стремящейся' сократиться и ускользнуть в глубину раны под брюшину;
- помощь при наложении анастомоза и его перитонизации, а также при подшивании края брыжейки сигмовидной кишки к заднему листку брюшины. Для этого ассистент энергично отводит край раны.
Наложение анастомоза при этой операции производится различными хирургами по-разному. Накладывают анастомоз 'конец в конец' и 'конец в бок', зашив предварительно культю прямой кишки наглухо. Формируют заднюю губу анастомоза до полного пересечения прямой кишки либо после отсечения препарата. Накладывают анастомоз вручную открытым способом, полузакрытым способом с помощью инструмента СА.Холдинг, и, наконец, формируют анастомоз с помощью механических сшивателей - аппаратов КЦ-28 или СПТУ. Задачи ассистента следуют из выбранной хирургом методики наложения анастомоза.
При использовании механического шва аппарат может быть введен через отдельный разрез сигмовидной кишки оральнее анастомозируемого ее конца. После извлечения аппарата разрез зашивают. Этого недостатка лишена методика введения аппарата через анальное отверстие в просвет культи прямой кишки. Такую процедуру обычно поручают одному из ассистентов, который уже не возвращается к завершению брюшно-полост-ного этапа операции. Методика использования таких аппаратов описана выше. При этом ассистент осуществляет введение аппарата в прямую кишку, сближение его рабочих поверхностей после фиксации на тубусе и 'грибке' анастомозируемых концов толстой кишки, прошивание анастомоза и извлечение аппарата наружу.
Восстановление непрерывности толстой кишки после резекции по Гартману. В ходе этой операции иссекают одноствольную колостому из брюшной стенки, обнаруживают и мобилизуют слепую культю прямой кишки, вскрывают ее просвет и анастомозируют оба конца 'конец в конец' или 'конец в бок'.
Обязанности ассистента при этом вмешательстве вытекают из перечисленных ее этапов, но имеют в то же время некоторые особенности.
Так как операция Гартмана чаще всего производится в условиях непроходимости кишечника или при перитоните, то восстановление непрерывности после обструктивной резекции нередко встречает трудности в связи с обширным спаечным процессом, затрудняющим поиски и выделение культи прямой кишки. Ориентированию помогает дооперационное рентгенологическое исследование культи с контрастированием, однако оно не устраняет всех трудностей. Задача ассистента - помочь хирургу найти и выделить культю прямой кишки. Для этого он должен по мере рассечения сращений смещать вправо и вверх и извлекать из полости малого таза петли тонкой кишки и большой сальник. После обнаружения культи ассистент подтягивает ее в рану за нить-держалку или с помощью инструмента. При короткой культе ее приходится также отделять от внутренних половых органов у женщин или мочевого пузыря у мужчин.
Формирование анастомоза производится либо вручную, либо с помощью аппаратов, как при передней резекции, и ассистент выполняет здесь аналогичные функции.
Брюшно-промежностные и брюшно-анальные методы удаления прямой кишки. Эти операции, выполняемые из комбинированного доступа, сложны и весьма травматичны. Уменьшение операционной травмы и кровопотери зависит от опыта и мастерства хирурга. Тем не менее, хотя роль ассистента при этом в значительной мере пассивна, он может существенно помочь хирургу своими грамотными и правильными действиями.
Выбор метода определяется показаниями и условиями. При среднеампулярном раке возможно сохранение сфинктера заднего прохода и производится брюшно-анальная резекция с протягиванием мобилизованной сигмовидной кишки через растянутый анальный жом. При нижнеампулярном раке производится брюшко-промежностная экстирпация прямой кишки с иссечением сфинктера (по Кеню - Майлзу). При наличии клинических и анатомических условий для низведения мобилизованной сигмовидной кишки ее выводят в промежностную рану. При отсутствии этих условий накладывают одноствольный подвздошный анус, а промежностную рану дренируют. Независимо от метода и особенностей техники, а также от множества вариантов деталей операции и их последовательности все они делятся на абдоминальный и промежностный этапы, чем и определяются основные функции ассистента, который должен хорошо знать ход операции.
При выполнении абдоминального этапа выделение прямой кишки производится глубже, чем для передней резекции, а именно - до тазового дна. Для создания хирургу максимальных удобств ассистент использует глубокие зеркала, гинекологические подъемники, тупферы на длинных зажимах, длинные кровоостанавливающие зажимы. Наиболее ответственным этапом является мобилизация боковых стенок кишки и перевязка основных стволов средних прямокишечных артерий. Некоторые хирурги предварительно
