перевязывают обе внутренние подвздошные артерии, что дает им возможность оперировать практически в сухом поле. Умеренное венозное кровотечение обычно останавливают тампонадой, однако кровотечение из поврежденных крестцовых вен может оказаться катастрофическим. При выделении боковых стенок прямой кишки ассистент должен страховать мочеточники; при выделении передней стенки - мочевой пузырь у мужчин и заднюю стенку влагалища у женщин. Оберегаемые органы и анатомические образования он осторожно оттесняет в сторону от прямой кишки. Абдоминальный этап завершается для ассистента помощью при перитонизации тазового дна-либо над пересеченной и погруженной в глубину раны кишкой, либо вокруг опущенной туда непересеченной сигмовидной кишки при ее низведении на промежность.
При низведении кишки ее кровоснабжение должно быть безупречным, а натяжение отсутствовать, поэтому ассистент должен очень четко показывать хирургу архитектонику сосудов в брыжейке сигмовидной кишки, особенно в так называемой критической точке (по Зудеку). Оценку жизнеспособности низводимой кишки ассистент производит совместно с хирургом.
При выполнении промежности ого этапа операции ассистент обеспечивает при брюшно-анальной резекции:
- раскрытие анального канала тупыми крючками;
- разведение краев разреза, открывающего доступ в ретро-ректальное пространство, обнажение пересекаемой анально-коп-чиковой связки, видимость мышц тазового дна (в основном, леваторов), перевязку нижних прямокишечных артерий;
- безопасное отделение передней стенки прямой кишки от влагалища или уретры, для чего он защищает и отстраняет их подъемником;
- удержание на весу низводимой кишки и ее фиксацию при подшивании вплоть до отсечения;
- доступ с помощью зеркал в полость таза для дренирования.
При экстирпации прямой кишки ассистент обеспечивает хирургу видимость тканей вокруг иссекаемого сфинктера, работая при этом крючком и подтягивая на себя - вниз и последовательно в стороны концы нити, которой зашито заднепроходное отверстие. Дальнейшие этапы ассистирования практически не отличаются от приведенных выше.
Как брюшно-анальную резекцию, так и брюшно-промежностную экстирпацию, особенно с низведением сигмовидной кишки, часто выполняют двумя бригадами, в каждой из которых имеется свой ассистент.
Синхронная работа хирургов при этом не меняет задач ассистентов, каждый из которых выполняет перечисленные выше функции, но не последовательно, а параллельно. Такая методика существенно сокращает время операции и при хорошей технике уменьшает ее травматичность.
11.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА
Необходимость оперативного вмешательства возникает в тех случаях, когда физиологическая овуляция совершается в яичнике, имеющем патологические изменения, чаще в виде Рубцовых и мелкокистозных дегенеративных процессов. При этом граафов фолликул не редуцируется, кровяной сверток не образуется, стенка яичника разрывается на том или ином протяжении и возникает кровотечение в брюшную полость, иногда весьма значительное. При установленном диагнозе доступ осуществляют из нижнего срединного или поперечного разреза. Нередко вмешательство предпринимается по поводу предполагаемого острого аппендицита через соответствующий доступ и разрыв правого яичника обнаруживается по вскрытии брюшной полости. Помимо общих обязанностей ассистента при операциях в связи с внутрибрюшинными кровотечениями, он выполняет здесь некоторые специальные функции:
- при срединном или поперечном разрезе обеспечивает хирургу доступ, как и при всех операциях на матке и ее придатках, отстранив кишечник вверх широкими салфетками (чему способствует положение больной на столе по Тренделен-бургу), введя такую же салфетку в маточно-прямокишечное пространство, обнажив воронко-тазовые связки справа или слева с помощью прямого зеркала или гинекологического подъемника и оттянув край раны в сторону лобка с помощью брюшного зеркала нужной кривизны;
- если операция оказывается выполнимой из косого разреза в подвздошной области без его дополнительного расширения, то ассистент устанавливает брюшное зеркало в иижнемедиаль-ном отделе раны, с помощью большой салфетки и прямого зеркала отстраняет вправо и вверх петли подвздошной и слепую кишку и тем самым дает хирургу возможность ввести в рану руку, положить на ладонь придаток матки и вывести его ближе к ране;
- в зависимости от характера изменений яичника и величины разрыва производят либо прошивание, либо клиновидную резекцию; прибегать к овариэктомии при апоплексии яичника практически не приходится; во время прошивания кровоточащего участка ассистент фиксирует весьма подвижный яичник (лучше двумя пальцами, стараясь не травмировать его инструментом - рис. 101); для прошивания используют узловые или один 8-образный шов. Срезая нити, ассистент оставляет на яичнике довольно длинные концы -до 1 см, что, как полагают, препятствует раннему образованию сращений;
101. Один из способов ции яцчника при операции по поводу апоплексии.
- при клиновидной резекции хирург стремится сохранить хотя бы небольшой участок здоровой ткани яичника, что обычно удается; иссекаемая ткань намного мягче оставляемой и отличается от нее по цвету; при возможности хирург вылущивает кистозные участки яичника, не прибегая к рассечению здоровой ткани; при этом ассистент также удерживает яичник двумя пальцами за остающуюся его часть и собственную связку и осушает операционное поле; завязывание швов производится во избежание их прорезывания почти на весу, ассистент слегка поднимает нити только для срезания концов;
- перед завершением операции ассистент широко разводит рану и предоставляет хирургу возможность обследовать матку и придатки противоположной стороны.
11.5. УДАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ
Показания к срочной операции различны - воспалительные процессы, перекрутившаяся кистома, внематочная беременность, опухоль. В зависимости от показаний удаляют яичник (овариэктомия), трубу (тубэктомия) или весь придаток. Срединный или нижний поперечный разрез, в том числе разрез Пфанненштиля, являются предпочтительными. Обязанности ассистента - общие по обеспечению доступа - описаны выше. Техника ассистирования при каждой из операций имеет свои особенности.
Овариэктомия. Показанием к операции обычно является пиовар. При тубоовариальном абсцессе обычно удаляют и трубу (см. ниже). Ассистент, оказав помощь хирургу при выделении яичника из спаек, приподнимает его, взяв через салфетку рукой, и при сохранившейся трубе отводит ее инструментом кпереди.
При этом натягиваются воронко-тазовая связка, собственная связка яичника и иногда mesovarium. Хирург пересекает эти связки между зажимами, а если mesovarium вовлечена в инфильтрат и не выражена, то рассекает ее без зажима. Ассистент удаляет препарат и помогает хирургу прошить и перевязать связки с сосудами. При пересечении mesovarium без зажима он осушает умеренно кровоточащую поверхность на заднем листке широкой связки матки и так помогает наложить обкалывающие швы, чтобы хирург не захватывал в них трубную веточку маточной артерии. Яичник, переполненный гноем, может вскрыться при операции, поэтому ассистент подкладывает под него салфетку и берет в руку с большой осторожностью.
