более значительно – на 40 % дневного рациона, т. е. вместо 3400 ккал вводить лишь 2040 ккал. Если же имеется тяжелая степень ожирения (вес тела превышает допустимый на 50 % и более), необходимо уменьшить калорийность пищи на 50–60 %, а иногда и больше. Тогда вместо 3400 ккал пациент будет получать только 1700–1500 ккал или даже меньше. Назначение диеты требуется во всех случаях, когда вес тела превышает предельно допустимый на 20 %. В зависимости от исходного веса лечение может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. При 40 кг лишнего веса для достижения эффекта требуется по меньшей мере полгода систематического лечения. Если вес при значительном снижении калорийности дневного рациона снижается в день на 70 г, в месяц это составляет всего лишь 2 кг. Но систематическое лечение приведет к конечной цели! Хорошим результатом следует считать снижение веса при средней тяжести ожирения за первый месяц лечения на 5–8 кг (учитывая, конечно, и потерю воды). Строгость диеты и время получения результатов во многом зависят от характера пациента. Имеется несколько видов диеты, снижающей вес тела. Все они значительно отличаются друг от друга по составу, но общим условием для всех них является сниженная калорийность пищи.
1. Применение рациона пониженной энергоценности за счет жиров и углеводов, но содержащего все незаменимые пищевые вещества.
2. Физиологически нормальное или несколько повышенное содержание белка в рационе: не менее 1 г на 1 кг нормальной массы тела, в среднем 70–80 г. Белок должен составлять около 15–20 % от общей энергоценности рациона. Это предупреждает потери тканевого белка, повышает энергозатраты за счет усвоения белковой пищи, создает чувство сытости. В диете должно быть около 400 г таких белковых продуктов, как мясо, рыба, творог (все нежирное), яйца, нерыбные морепродукты. При ограничении употребления белка ухудшается состояние пациента, мышцы становятся дряблыми, кожа теряет упругость и эластичность.
3. Ограничение в рационе жиров (в среднем 45–50 г, т. е. 25 % от общей энергоценности рациона) за счет животных жиров. Меньшее количество жира нежелательно, так как жиры дольше задерживаются в желудке и уменьшают возбудимость пищевого центра, устраняя чувство голода. Жиры, главным образом растительные, повышают активность ферментов, стимулирующих процессы распада жира в организме. В диете должно быть около 15 г растительных масел для приготовления пищи и добавления в салаты, винегреты и другие блюда.
4. Очень резкое ограничение углеводов в настоящее время не рекомендуется. Их количество уменьшают до 200–250 г в день. Доля углеводов в суточной энергоценности рациона должна оставлять 55– 60 %. Из рациона исключают или резко ограничивают в нем сахар, кондитерские изделия, сладкие напитки, мороженое и другие сахаросодержащие продукты, мед, сладкие фрукты и ягоды; ограничивают или исключают хлебобулочные изделия из муки высшего и 1-го сортов, макаронные и мучные изделия, рис, манную крупу, другие крупы, а также картофель. Источниками углеводов должны быть богатые пищевыми волокнами, витаминами и минеральными веществами продукты: хлеб из муки грубого помола, малосладкие фрукты и ягоды. Сахар в блюдах и напитках можно заменить на подсластители. Уменьшение содержания углеводов в диете ниже 100 г не рекомендуется.
5. Ограничение поваренной соли до 5–7 г в день. Пищу готовят без соли и подсаливают во время еды. Исключают соленые продукты.
6. Умеренное ограничение приема свободной жидкости – до 1–11/5 л в день.
7. Исключение возбуждающих аппетит продуктов и блюд (пряности и пряные овощи, крепкие бульоны и соусы из мяса, рыбы, грибов, копчености, соления).
8. Исключение любых алкогольных напитков, которые являются источником энергии за счет этилового спирта, а часто и сахаров.
9. Соблюдение режима 5-6-разового питания, с употреблением между основными приемами пищи сырых овощей и фруктов.
На фоне применяемых диет 1–3 раза в неделю назначают разгрузочные дни. Наиболее показаны мясо- рыба-овощные, творожно-кефирные, фруктово-овощные разгрузочные диеты. Фруктовые и овощные разгрузки вызывают наибольшую потерю массы тела, но иногда тяжело переносятся из-за чувства голода. Легче переносятся кефирная, творожно-кефирная и особенно мясо-рыба-овощная разгрузочные диеты. Разгрузочные диеты следует чередовать. Желательно начинать с более сытных (мясные, рыбные, творожные), далее использовать фруктовые и молочные. Целесообразно применение сдвоенных разгрузочных дней, например за счет мясо-овощной, затем яблочной диет.
Разгрузочные дни способствуют перестройке обмена веществ и мобилизации жира из депо. Не следует добиваться быстрого и резкого снижения массы тела, так как при этом она еще быстрее восстанавливается и даже может увеличиваться по сравнению с исходной. Падение массы тела на 11/2—2 кг за первый месяц лечения считается удовлетворительным, на 4–5 кг – хорошим.
При замедлении или прекращении падения массы тела можно на 1–2 дня назначить голодные дни: 11/2—2 л минеральной воды типа «Боржоми» и поливитамины.
Более длительное лечебное голодание не дает большого эффекта по сравнению с малокалорийными диетами в сочетании с разгрузочными днями. Однако при тяжелых и устойчивых к обычной диетотерапии формах ожирения, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, допустимо 2-3-недельное голодание в условиях больницы. Различают несколько видов «голодных» дней.
