При проведении локальных проб: а) затруднено повторение ритмических структур, как звуковых, так и графических; затруднения в начертании букв при письме; нарушение слитности букв при письме; б) выявляются нарушения конструктивной деятельности; отношений «под», «над»; почти полная утеря способности к воспроизведению фигур по образцу; затруднения при ориентировании в схеме числа, при выполнении простых счетных операций; в) выявились грубые нарушения зрительно-моторной координации (больше слева); г) наблюдается снижение памяти. Непосредственное воспроизведение материала — 6, 6, 5, 7 слов из 10. Отсроченное воспроизведение подменяется множественными контаминациями.
Нарушена ориентировка во времени, частично — в пространстве.
Наблюдается резкая истощаемость больного, носящая пароксизмальный, так называемый пульсирующий характер. Степень утомления столь велика, что можно говорить о колебаниях тонуса сознания. (Во время выполнения задания больной может задремать.)
Особо следует отметить значительное снижение критичности больного как к своему состоянию, так и к результатам исследования в целом.
Таким образом, исследование выявило грубое снижение интеллектуальных возможностей больного, резкое снижение активности и критичности, грубые комплексные нарушения памяти в сочетании с выраженными колебаниями тонуса сознания. Кроме того, отмечается целый комплекс нарушений психических функций.
Больной после целого ряда клинических исследований (с учетом патопсихологических исследований) был переведен в Институт нейрохирургии с диагнозом опухоль мозга.
5. Больная Б., 39 лет, поступила в больницу им. П.Б. Ганнушкина для прохождения трудовой экспертизы.
Больная охотно вступает в беседу. Добросовестно выполняет все задания, живо интересуется оценкой своей работы. Огорчается при указании на ошибки.
Инструкции усваивает. Однако если увеличить латентный период между предъявлением инструкции и началом работы (например, до 5 минут и более), то больная забывает инструкцию. При просьбе воспроизвести инструкцию повторяет ее с искажением. Если же выполнение задания следует сразу вслед за предъявлением инструкции, больная удерживает в памяти заданный способ работы.
Обнаруживаются резкие колебания умственной работоспособности. После небольшой по объему интеллектуальной нагрузки выявляются признаки выраженной истощаемости.
Выявляется снижение памяти. Кривая запоминаемости — 5, 6, 8, 8, 8 слов из 10, а через час — всего 2 слова.
Наблюдаются также псевдореминисценции и конфабуляции. Объем внимания сужен, отмечается колебание внимания.
Таким образом, ослабление памяти и внимания сочетается с выраженной утомляемостью больной, значительными колебаниями умственной работоспособности.
6. Больной Н., 25 лет, студент, поступил в больницу им. П.Б. Ганнушкина на обследование. Предположительный диагноз: шизофрения.
Больной жалоб не высказывает. На вопросы отвечает расплывчато. В ходе исследования наблюдается иногда неадекватная улыбка, иногда — неадекватный ситуации смех. Стационирование в больницу называет недоразумением, ошибкой. Себя считает психически здоровым. При обследовании самооценки все показатели резко завышены, что свидетельствует о нарушении критичности. Например, относит себя к числу почти самых здоровых людей. Считает, что абсолютно здоровым человеком ему мешают быть «зрение… очки мешают заниматься подводным плаванием, их приходится часто снимать, а также родимое пятно на теле». Больной оценивает себя также достаточно высоко по шкале «счастье», сопровождая свою оценку следующим резонерским высказыванием: «Самые счастливые люди, которые ясно разобрались в себе, ясно понимают себя и согласно познанию себя совершают поступки, т. е. действия этих людей не противоречат, действия их осознанны, т. е. они познали себя, и это они делают… Самые несчастливые люди — люди, которые никогда не знают, что и делать, часто совершают и действуют по указке других людей, т. е. нерешительные, расплывчатые, раздвоенные, расстроенные».
Больной некритичен к своим суждениям, действиям. Так, он «принципиально» не согласен с замечаниями экспериментатора, спорит, стремясь доказать свою правоту.
Формально больному доступны сложные мыслительные операции, однако обнаруживаются искажения операциональной стороны мышления, выражающиеся чаще всего в повышенной актуализации маловероятных свойств предметов. Так, при выполнении задания «исключение предметов» больной предлагает сразу несколько вариантов решения, не может выбрать из них наиболее правильный. Например, предлагаются карточки с изображением пилы, топора, коловорота и шурупа. Исключению в данном случае подлежит шуруп, так как все остальные предметы — орудия труда. Больной же исключает пилу, поскольку «остальные предметы, которыми может пользоваться только один человек, а пилой обязательно два», или «потому что пила — это режущий инструмент, а остальные предметы входят в поверхность». Предлагает также исключить топор, так как «остальные предметы, которыми совершают длительные, постепенные, непрерывные операции, а топором можно совершить только одноразовое действие».
Обращают на себя внимание расплывчатость и разноплановость суждений, резонерство. Таким образом, на первый план при исследовании выступают грубые нарушения критичности в сочетании с выраженными нарушениями мышления (по типу соскальзывания, разноплановости суждений, резонерства).
Больной выписан с диагнозом шизофрения.
7. Больной С, 49 лет, заместитель начальника отдела НИИ. Поступил с подозрением на эпилепсию.
Больной жалоб на умственную работоспособность не высказывает. Беседует охотно. Часто подчеркивает, что «здоров и почти ничем серьезным не болел». Заметна склонность показать себя с лучшей стороны. В речи встречаются слова с уменьшительными суффиксами. Инструкции выслушивает очень внимательно. Выполняет задания старательно. Допущенные ошибки, даже самые незначительные, старается скрыть (когда в чем-то неуверен, начинает говорить тихим голосом или старается незаметно вообще уйти от выполнения трудного для него задания; часто свой неуспех пытается оправдать тем, что он впервые столкнулся с работой такого рода).
Инструкции к заданиям усваивает. Суждения последовательные, логика суждений не нарушена.
Вместе с тем следует отметить выраженное нарушение операциональной стороны мышления. Оперирование общими признаками предметов затруднено и заменяется установлением конкретно- ситуационных связей между предметами. Умение абстрагироваться от конкретных деталей нарушено. (Например, операция классификации предметов, в основе которой лежат выделение обобщенного свойства предмета, отвлечение от множества других его конкретных свойств, вызывает затруднение. Больной часто прибегает к ситуационному принципу образования групп. Создает большое количество мелких групп на основании довольно конкретной предметной связи. Так, объединяет в одну группу посуду и весы — «это все предметы для приготовления пищи… весы тоже к кухне подходят… они способствуют лучшему приготовлению пищи… в поваренной книге предусматривается состав в граммах… нужно что-то развесить, например, для приготовления торта надо знать все в граммах».)
Отмеченные нарушения мышления ярко и четко выступают при применении метода, который направлен на исследование процесса опосредования (метод пиктограмм). В созданных образцах- ассоциациях отсутствовала условность, много излишних конкретных деталей как в суждениях, так и в рисунках. Например, для запоминания слова «сомнение» больной придумывает следующий образ и ведет такое рассуждение: «Я раскрываю утреннюю газету, быстро просматриваю вторую страницу, но предварительно я написал свою заметку и жду, что ее напечатают в этом номере, так как в предыдущем не
