Нормальный желчный пузырь представляет собой резервуар вместимостью 40–70 см3. Он является хранилищем вырабатываемой в печени желчи, необходимой для нормального процесса пищеварения. При нарушениях обмена веществ нарушается состав желчи, и в просвете желчного пузыря может происходить образование камней. Если к этому процессу присоединяется инфекционное воспаление, то развивается острый холецистит. Это заболевание чаще возникает у женщин старше 40 лет.
Чаще всего холецистит развивается при проникновении и развитии микробов (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококки) в желчном пузыре и это оправдывает применение антибиотиков при развитии острого или обострении хронического холецистита. Проникают микробы в желчный пузырь преимущественно из кишечника по желчевыводящим протокам — восходящим путем. Этому способствуют недостаточность функции мышечных волокон, отделяющих общий желчный проток от кишечнка (сфинктера Одди), которая наблюдается при нарушениях двигательной активности желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезии), повышенном давлении в полости двенадцатиперстной кишки, сниженной секреторной активности желудка (гипоацидный гастрит).
Часто холециститы развиваются и при нарушениях оттока желчи, как, например, при желчнокаменной болезни. Следует отметить, что наличие камней в желчном пузыре независимо от их происхождения, кроме механического препятствия оттоку желчи, приводит к раздражению стенок желчного пузыря и развитием сначала асептического, а при инфицировании содержимого желчного пузыря микробного воспаления, что, в свою очередь, приводит к хронизации процесса и периодическому развитию обострений заболевания.
Микробы попадают в желчный пузырь не только из кишечника, часто инфекция заносится с током крови и лимфы, чему способствует его богатая сосудистая сетка. Поэтому у пациентов с заболеваниями кишечника, органов мочеполовой системы или другими очагами хронического воспаления нередко обнаруживается холецистит.
Холецистит, кроме микробов, могут вызвать и такие паразиты как лямблии, аскариды, травмы желчного пузыря и печени, другие заболевания органов желудочно-кишечного тракта.
Ранние проявления этого заболевания весьма разнообразны. Чаще всего после нарушений в диете (прием острой и жирной пищи, алкоголя) возникают сильные боли в верхней части живота с распространением в правое подреберье. Боли, постоянные или нарастающие по интенсивности, могут отдавать в правое плечо. Возникает рвота желчью, которая не приносит облегчения. Отмечаются подъемы температуры тела, сердцебиение, отмечается легкое пожелтение кожи. Язык становится сухим, с белым налетом.
Прогрессирование заболевания может привести к грозному осложнению — перитониту.
Диагностика. Классическим методом для диагностики хронических холециститов является дуоденальное зондирование.
Необходимо также проведение бактериологического исследования (посев желчи), особенно при снижении кислотообразующей функции желудка.
Важное значение в диагностике холецистита имеет исследование физико-химических (литогенных) свойств желчи. При хроническом бескаменном холецистите в стадии обострения общее количество желчных кислот в пузырной желчи снижается до 70 %. У большинства больных отмечается более значительное снижение уровня тауроконъюгатов, что приводит к увеличению гликотауро-холатового коэффициента. При уменьшении суммарных желчных кислот в 2 раза уровень тауроконъюгатов уменьшается в 4 раза. Наряду с этим выявляется более интенсивное снижение уровня гликохолевой кислоты в желчи, чем таурохолевой. В большинстве случаев наблюдается значительное снижение концентрации три-оксихолановых желчных кислот (тауро- и глико-) и увеличение диоксихолато-триоксихолатового коэффициента, что свидетельствует о снижении синтеза триоксихолатов в печени. Более чем в половине случаев обнаруживается повышенная концентрация литохолевой кислоты. Нарушение процессов конъюгации приводит к увеличению в желчи и крови свободных желчных кислот. Нарушение экскреторной функции печени у больных холециститом проявляется снижением коэффициента экстракции холатов в желчь, что приводит к увеличению уровня холатов в крови. При клиникобиохимическом исследовании установлено увеличение содержания холестерина в крови, в пузырной и печеночной желчи в 2–3 раза, что при снижении суммарных желчных кислот приводит к значительному уменьшению холато-холестеринового коэффициента, нарушению коллоидной устойчивости желчи и способствует формированию холестеринового калькулеза — желчнокаменной болезни. Предполагают, что временное повышение уровня холестерина в желчи со снижением в ней содержания желчных кислот связано с уменьшением синтеза желчных кислот из холестерина. Это может быть обусловлено снижением уровня микросомального фермента печени — холестерин-7d — гидроксилазы, а также нарушением всасывания желчных кислот в тонкой кишке, что уменьшает их энтерогепатическую циркуляцию.
Лечение. Больным острым холециститом необходима экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Как правило, начинают с консервативного лечения. Его основой являются полный покой и сначала исключительно парентеральное питание (введение питательных смесей внутривенно). Антибиотики широкого спектра действия показаны при остром воспалении с высокой температурой, особенно у больных преклонного возраста и страдающих сахарным диабетом. На этом этапе целью лечения является устранение болевого синдрома, уменьшение воспалительных явлений и общей интоксикации. Если в результате проводимого консервативного лечения состояние улучшается, то лечение продолжают консервативно. Если, несмотря на принятые меры, состояние пациента вызывает опасение, решают вопрос о необходимости оперативного лечения. Абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению являются подозрение на перфорацию, гангрену, флегмону желчного пузыря, перитонит на почве деструктивного холецистита.
Профилактика хронического холецистита сводится к выполнению общих гигиенических мероприятий. Среди них основное место должно быть отведено правильному режиму питания (4-5-разовое) с калорийностью рациона, соответствующей идеальному весу, с учетом возраста, пола и профессии. При этом необходимо исключить обильный прием пищи на ночь, особенно жирной и в сочетании с алкогольными напитками. Не менее важным условием профилактики холецистита является достаточное употребление жидкости, не менее 1,5–2 л в течение дня, равномерно. Необходимо также соблюдение режима питания — прием пищи в одно и то же время.
Обязательным условием профилактики является регулярное опорожнение кишечника с целью предупреждения дискинезии желчевыводящих путей (висцеровисцеральные рефлексы) и выведения холестерина.
Снижение массы тела путем субкалорийного питания (редуцированная диета), включения разгрузочных дней (молочнотворожные, фруктовые, овощные, овсяные, мясные), медикаментозной терапии (анорексигенные препараты) входит в комплекс общегигиенических мероприятий.
Ежедневная утренняя гимнастика и достаточный двигательный режим в течение дня (ходьба, легкие виды спорта, плавание, лыжи, для пожилых — посещение групп оздоровления) способствуют пассажу желчи по билиарному тракту.
Следует уделять серьезное внимание лечению воспалительных заболеваний органов брюшной полости, глистной и протозойной инвазии. Своевременное выявление продуктов, оказывающих аллергическое действие, и их исключение из рациона входят в комплекс мероприятий по предупреждению холецистита.
Цирроз печени
Цирроз печени — общее заболевание с хроническим течением, обусловленное прогрессирующим поражением печени с полной перестройкой ее ткани, что приводит к нарушению всех ее функций и развитию хронической печеночной недостаточности. Развивается после перенесенного вирусного гепатита, на фоне хронического алкоголизма, иногда установить причину цирроза печени не удается. Чаще страдают мужчины, преимущественно в среднем и пожилом возрасте. Различают микронодулярный (мелкоузловой), макронодулярный (крупноузловой), смешанный микромакронодулярпый,
