Глава 6. Лейшманиоз кожи (болезнь Боровского)
Общие сведения
Кожный лейшманиоз является патологией, распространенной только в регионах с определенными климатическими условиями. Для этого температура воздуха должна не менее 50 дней в течение года держаться на цифрах от 20 °С и выше. В таких районах очень часты вспышки эпидемии, принимающие иногда распространенный характер. Однако отдельные единичные случаи патологии могут встречаться в любой части России и других стран. Наименьшая заболеваемость наблюдается в местностях с холодным климатом. По имени впервые описавшего болезнь ученого лейшманиоз также называют иногда болезнью Боровского. Однако имеется очень большое число и других названий: лейшманиоз кожный Старого Света, пендинская язва, ашхабадка, годовик, пустынно-сельский лейшманиоз и др. Заболевание наиболее распространено в Средней Азии, Туркмении, Узбекистане, Афганистане.
Причины и механизмы развития заболевания. Кожный лейшманиоз является заразным. Вызывается он представителями рода простейшие (одноклеточные животные), среди которых выделяют ряд разновидностей. Общее название всей группы – лейшмании, так как эти микроорганизмы впервые были выявлены в 1872 г. ученым У. Лейшманом. Уже в 1898 г. русский ученый П. Ф. Боровский подробно изучил и описал почти все свойства лейшманий, откуда заболевание получило свое второе название. Разновидность бактерий, являющихся наиболее частыми возбудителями заболевания, называется Leishmania tropika. Как уже отмечалось, данное одноклеточное животное, ведущее паразитический образ жизни, относится в соответствии с общепринятой номенклатурой к типу простейших. Существует лишь один эффективный способ обнаружения и изучения возбудителя – под микроскопом. Для этого врач-дерматолог своими пальцами сдавливает лейшманиозный бугорок на коже больного, в результате чего в нем прекращается кровоток и он бледнеет, в этом месте скальпелем совершает надрез кожи небольшой глубины и величины. Затем снова при помощи скальпеля осуществляется соскабливание фрагментов пораженной ткани и капелек тканевой жидкости. Из полученной небольшой массы осуществляется приготовление мазка на кусочке стекла, который окрашивается по определенной методике. Бактериальные клетки принято называть тельцами Боровского. Они представляют собой образования яйцевидной формы, длина их колеблется от 2 до 5 мкм, а ширина – от 1 до 4 мкм. В теле самой клетки можно рассмотреть два ядра. Одно из них имеет большие размеры, круглую или овальную форму и является основным, вмещая в себе практически всю самую важную генетическую информацию микроба. Второе ядро дополнительное, оно меньше по размерам, имеет форму палочки. Как правило, основное ядро окрашено в красный или красно- фиолетовый цвет, а дополнительное – в темно-фиолетовый. После заражения паразиты в основном располагаются в макрофагоцитарных клетках крови, в самом кровеносном русле в виде больших скоплений, в местах, где возникают накожные очаги поражения. В последние годы установлено, что заболевание может протекать в двух различных формах: остронекротизирующейся, которая известна под названием сельского или зоонозного типа, и поздно-изъязвляющейся, которая является типом городским или антропонозным, т. е. поражающим в основном человека. Такое деление основано на различных проявлениях заболеваний, преимущественной распространенности среди животных или человека и типа самого возбудителя. Так, сельский кожный лейшманиоз вызывается простейшим Leishmania tropika major, в то время как городской – Leishmania tropika minor. Оба этих возбудителя значительно различаются по своим свойствам и по способности вызывать те или иные патологические процессы. Например, возбудитель сельской формы лейшманиоза в основном паразитирует в больших количествах на грызунах, являющихся обитателями песчаных полей, таких как суслики, песчанки, ежи, крысы и другие, от которых непосредственно может произойти и заражение человека. Также этот тип лейшманий довольно часто обнаруживается у домашних и диких собак. Но заражение человека от животного невозможно без участия переносчика, которыми являются особые разновидности комаров-москитов. Городским типом лейшманиоза заболевают только люди, у животных он никогда не встречается. Однако для передачи заболевания от человека к человеку необходимо участие все той же разновидности москитов.
Сельский тип заболевания протекает всегда в соответствии с тем или иным временем года, так как именно этим фактором определяется жизненный цикл многих грызунов-носителей. Подъемы заболеваемости происходят в весеннее время, летом наблюдается наибольший пик, который постепенно угасает осенью. Зимой случаи заболевания весьма редки. При городском типе заболевания такой сезонности не наблюдается, течение его нередко очень длительное, периоды улучшения состояния и обострений отсутствуют. В последние годы некоторыми отечественными исследователями было доказано существование не только больных лейшманиозом людей и животных, но и носителей, у которых заболевание никоим образом не проявляется. Это ставит перед врачами большое количество довольно сложных проблем, так как в очаге заболевания приходится лечить не только обратившихся в клинику заболевших, но и выявлять и лечить носителей с целью профилактики распространения заболевания среди здорового населения и возникновения новой вспышки.
Признаки заболевания. Признаки заболевания несколько отличаются при городском и сельском типе лейшманиоза. При сельской разновидности скрытый период, который имеется практически при всех инфекционных заболеваниях, достаточно непродолжителен и может составлять от одной недели до одного месяца. Само заболевание протекает также очень непродолжительно – всего 3–6 месяцев. Первые очаги поражения при этом появляются преимущественно на открытых участках кожи: лице, руках и др. Они имеют вид бугорков конической формы с достаточно широким основанием прикрепления к коже. Цвет их красновато-синюшный с буроватым или желтоватым оттенком. При ощупывании бугорки имеют консистенцию, напоминающую тесто. В дальнейшем эти кожные элементы начинают увеличиваться в размерах, этот процесс может продолжаться от одного до трех месяцев, после чего бугорок вскрывается, на его месте появляется кожная язва. Она может иметь округлую или неправильную форму, дно ее неровное и образовано в основном прозрачной жидкостью вперемежку с гноем. В дальнейшем происходит их засыхание, и на месте бывшей язвы появляется корка, которая имеет толстую и плотную структуру. Края язвы кажутся как бы изъеденными за счет своеобразия патологического процесса. Кожа вокруг язв становится отечной, уплотняется, принимает своеобразный розовато-синюшный оттенок. Если прощупать кожу в этой области, то можно обнаружить увеличенные подкожные лимфатические узлы, которые расположены в виде своеобразных цепочек или тяжей. В клинике эти образования называются четками вторичных лейшманиом, так как представляют собой очаги вторичного заражения возбудителем из первоначального очага.
У детей сельская форма заболевания протекает несколько по-иному, нежели у взрослых больных. У них оно более тяжелое, проявления на коже возникают очень быстро, зачастую по своему внешнему виду и структуре они напоминают фурункулы, гнойники, абсцессы, иногда целые участки кожи отмирают. Очень часто, как в детском возрасте, так и у взрослых, заболевание осложняется присоединением гнойной инфекции, в результате чего может развиться фурункулез, рожистое воспаление кожи, флегмоны. В данном случае все зависит от состояния иммунных сил организма. Все кожные проявления заканчиваются примерно через 3–6 месяцев. В области бывших кожных язв остаются довольно большие грубые рубцы. Особенно выраженными они бывают у детей, у которых заболевание привело к омертвению участков кожи. После перенесенного заболевания у переболевшего формируется достаточно сильный иммунитет к лейшманиям, который сохраняется длительное время. После этого человек может повторно заразиться либо городскими, либо другими видами сельской лейшмании.
Городской или антропонозный (от слова antropos – «человек») тип заболевания в основном распространен в городах и других крупных населенных пунктов. Скрытый период при этом составляет время, более продолжительное по сравнению с сельской разновидностью – от 6 до 8 месяцев. В некоторых случаях
