другие виды терапевтического гонорара. “Длительные” терапевты могут продолжать брать почасовую оплату с тех клиентов, которые могут оплачивать ее из своего кармана, а другие терапевты могут рассмотреть альтернативные варианты оплаты.
Из множества видов гонорара наиболее очевидной является оплата за излечение симптома — а не за количество часов, просиженных в присутствии клиента. Каждая проблема может иметь определенную стоимость. Прецедент мо
В терапии также есть прецеденты. Мастерс и Джонсон назначают фиксированную цену за излечение сексуальных проблем с последующим консультированием. Известно, что Милтон Эриксон говорил родителям: “Я пришлю вам счет, когда ребенок полностью избавится от проблемы”.
Есть и другие терапевты, берущие деньги за излечение фобии, а не за время. Я имею в виду одну группу, в которой берут 300 долларов за избавление от любой фобии. Ожидая быстрых результатов, они будут за эти деньги заниматься с клиентом до тех пор, пока фобия не исчезнет. Такой метод оплаты уже применяется в терапии, ограниченной по времени страховой компанией. Оплаченный курс из 20 встреч — это ли не гонорар за излечение симптома? Разница лишь в том, что, если терапевт излечивает больного за 3 встречи, он или она не может взять плату за оставшиеся 17, что происходит при фиксированном го нораре.
Попытаемся перечислить проблемы, связанные с установлением оплаты за удачное излечение симптома. Во-первых, терапевт должен быть способен устранить проблему. Этому-то и учат на тренингах по краткосрочной терапии. Если краткосрочной терапии легко научиться, как утверждают тренеры, тогда не существует возражений против установления оплаты на основе успеха лечения. Одновременно возникнет необходимость защитить и клиента, и терапевта при любой договоренности об оплате. Клиенту может быть предложен выбор: почасовая оплата за неопределенное будущее или твердая цена за избавление от конкретной проблемы. Контракт должен быть четким как относительно проблемы, так и цели. А если результат будет неясным? Чтобы защитить и клиента, и терапевта, мо
Конкретные процедуры могут быть легко разработаны, когда они являются частью новой системы. Более важен вопрос определения собственно цены. Сколько за излечение депрессии (если будет решено использовать этот термин)? Сколько за избавление от школьных прогулов? Какова цена за избавление от алкоголизма? Если у человека сразу несколько проблем, надо ли их оценивать по степени значимости? Может быть установлена дополнительная оплата за рецидивы. Все это — важные вопросы, и их решение внесет больше четкости в сферу психотерапии. Возникнет потребность в справочнике, отличающемся от классификации психических расстройств DSM-III, не имеющей практической ценности для терапии. Такой справочник мог бы быть чем-то вроде прайс-листа и отражать цены за проблему. И будем надеяться, что эта договоренность не приведет к понижению цен в соревновании за заказы страховых компаний. Одно несомненно: заказчики терапии встретят договор об оплате за симптом с огромным энтузиазмом.
По мере развития подобной ценовой системы большинство терапевтов поначалу будут связывать результат с количеством времени, потраченным на клиента. Затем они обнаружат, что дело скорее в типе интервенции, а не во времени. Пример тому — лечебные интервью психиатров. Была установлена почасовая оплата за интервью, и многие порой жалели, что не могут принимать больше пациентов за час, как это делают другие врачи. Позже они увидели, что можно получать часовой гонорар, беседуя с клиентом лишь 10 минут. Это в шесть раз увеличило их часовой гонорар. И постепенно оплата стала устанавливаться за лечебное интервью, а не за время. Я знаю одного специалиста, который за день проводит 60 лечебных интервью, получая те же деньги, которые раньше зарабатывал бы за 60 часов. Чем не образец для “краткосрочных” терапевтов? Конечно, вряд ли они смогут работать с подобной скоростью, но уделяя клиенту 10— 15 минут вместо часа, мо
Ясно, что существует масса способов установления оплаты. Проблема сложна, но решаема. Положительный момент состоит в том, что спонтанная ремиссия, судя по данным исследований, составляет 40—50%. Если это так, терапевты могут быть не очень компетентны и все-таки получать гонорар за половину своих клиентов.
Как только несколько терапевтов поверят в свои силы настолько, что решат брать оплату на основе результата лечения, другие будут вынуждены последовать их примеру. Изменения произойдут и в учебных программах, ибо терапия будет требовать больше мастерства и станет более быстрой и точной. В ре зультате преподавателям, вероятнее всего, начнут платить за успешное преподавание конкретных терапевтических техник, а не за количество часов или семестров. Цена за тренинг в той же мере, что и цена за лечение, может устанавливаться за его результат.
В настоящее время именно клиент рискует деньгами и временем, лечась у терапевта без гарантии изменения, без ограничений сроков терапии и без возможности узнать окончательную стоимость лечения. Когда цена устанавливается за успешное решение проблемы, риск возложится на терапевта. Терапевт должен будет либо добиться изменения, либо продолжать заниматься этим клиентом в то время, когда другие, более выгодные клиенты, уже дожидаются своей очереди. При почасовой оплате именно клиент мог разориться или напрасно потерять часы, месяцы или годы. При оплате за результат терять время или ра зоряться будет терапевт. Но разве мы не готовы переложить риск на свои плечи, раз уж мы, терапевты, считаем себя добрыми, стремящимися помочь людьми?
7. Дзэн-буддизм и искусство психотерапии (1992)
Дзэн-буддизм — вероятно, старейшая из существующих систем, в которой один человек стремится изменить другого. Уже по меньшей мере семьсот лет мастера дзэн откликаются установлением личных отношений на просьбы тех, кто хочет измениться. Я попытаюсь прояснить природу и влияние дзэн-буддизма на способы изменения людей, принятые в западной терапии. В частности, речь пойдет о стратегическом или директивном подходе, наилучшим образом представленным терапией Милтона Эриксона.
Тем, кто интересуется духовными аспектами терапии, я хотел бы сообщить, что в данной работе внимание будет сфокусировано не на духовной стороне дзэн-буддизма, а на практической стороне искусства изменения людей. То есть, существует межличностная основа духовного развития, которое случается не “просто так”, — как и терапевтическое изменение происходит не “просто так”. Чтобы достичь сатори, человек не сидит под деревом Бо и не ждет, пока на него снизойдет просветление. Требуются особые взаимоотношения с наставником и целая система процедур (некоторые из них весьма странны), со ставляющая межличностную основу духовного роста. И я хотел бы подчеркнуть, что освобождает личность для духовного развития вполне материальная ситуация. В действиях, которые в дзэн-буддизме считаются необходимыми для достижения просветления, можно увидеть параллели с приемами стратегической терапии, направленными на изменение клиента.
Идеи дзэн повлияли на меня в пятидесятые, когда я разрабатывал свой терапевтический подход и занимался научными исследованиями. В течение десяти лет я был участником исследовательского проекта Грегори Бейтсона по изучению коммуникации. В рамках проекта мы изучали парадоксы, вызванные при родой классификационных систем. В 1953 г., в начале моего участия в проекте, мы с Джоном Уиклендом посетили цикл лекций Алана Уоттса “Восточная философия и западная психология”. В то время Уоттс был директором Американской академии изучения Азии. Авторитет по вопросам дзэн-буддизма, он стал неформальным консультантом нашего проекта, так как разделял наш энтузиазм по поводу парадокса. Уоттс заинтересовался параллелями между терапией и дзэн-буддизмом и позднее опубликовал книгу об этом (Уоттс, 1961). В то время о дзэн было известно немного, даже в Калифорнии, где развивались многие направления философии. Уоттс говорил, что он вошел в дзэн-буддизм “с черного хода”, так как не прошел официальной подготовки под руководством мастера дзэн в Японии. Его интерес к дзэн-буддизму был
