взаимосвязей. Но заражения патогенными вирусами, кишечными бактериями, туберкулезом, стафилококком и стрептококком формируют часть существующей нашей системы. Специальные меры против них — облучение, хирургия, антибиотики — разрушают ослабленное заражение, беспокоят ход сосуществования, а иногда становятся причинами новых симптомов и заражений. Эти новые заболевания были названы «ятрогенными», то есть болезнями, вызванными врачебным воздействием. Вследствие того, что врач продолжает связывать заражение с болезнью, а болезнь — со смертью, он сражается — и в результате часто уничтожает свой собственный замысел.
Теория ослабленного заражения говорит о том, что присутствие заражающего агента необходимо для возникновения болезни в хозяине, но его наличия недостаточно для того, чтобы болезнь начала развиваться. Микробы (бактерии) присутствуют, но болезнь может не развиться. Даже в том случае, когда агент идентифицирован, само заболевание остается загадкой. Такие эвфемизмы, как 'пониженная сопротивляемость' и 'гомеостатический дисбаланс', мало что говорят о сущности явления. Для определения комплекса условий, достаточных для возникновения болезни, мы должны начать исследование хозяина. В этом случае может помочь психологическая предубежденность. Выстраиваются следующие вопросы: 'Какое значение имеет эта болезнь в данный момент в жизни пациента? Что происходит в бессознательном пациента и в его окружении? Что оказывается целью заболевания; что оно прерывает или чему служит?' Предубежденность психологии предполагает, что болезнь служит достижению чего-либо. Она могла бы предложить совершенно новые виды исследовательских программ. Короче говоря, патологическая предубежденность может увидеть болезнь там, где ее нет и не нести ответственности за заболевание, когда она действительно существует, в то время как психологическая предубежденность может снабдить той информацией, которой не в состоянии обеспечить сама патология.
Первый шаг в исправлении астигматизма ортодоксальной медицины и наведение нового фокуса считались бы, по мнению любого врача, проявлением психологической предубежденности. Но такие действия смогли бы разрушить порочный круг как ятрогенных болезней, так и рецидивирующих заболеваний. Более того, они могли бы привести врача к мысли заняться психологией, начиная с анализа своей собственной личности, своих собственных ран с той же преданностью, с которой он обрел свое призвание.
Теория ослабленного заражения, идеи Ясперса и Вайцзеккера о биографической значимости болезни, методы Кларка-Кеннеди, Дюбоса, как и другие глобальные понятия, представляют медицинскую практику в другом, более психологическом свете. Этот свет не столь великолепно сфокусирован, но освещает более широкую область. Он освещает не просто пораженную болезнью, удаленную под светом хирургических ламп часть тела, а человека в кризисной ситуации его болезни. Как это ни парадоксально, врач уже не может избавиться от патологии без психологической предубежденности, которая вовсе не намерена избавляться от этого. Предпочитая рассматривать анализ как лэй-медицину, медицина избегает заключения договора о сотрудничестве с единственной областью, предлагающей ей наилучшие возможности для решения двух наиболее неотложных проблем: значимости болезни и взаимоотношения доктора с пациентом. Если выразить это другими словами, практикующий медик мог бы извлечь пользу, если бы сам стал лэй- специалистом.
Наряду со значением «непрофессиональный» слово «лэй» означает также «открытый». Предубежденность профессиональной установки и жесткая модель медицинского мышления могут быть отброшены для того, чтобы заняться душевными тайнами пациента, подходя к ним с открытой душой. До тех пор, пока медицина не примет вызов анализа и не позволит проникнуть в свое мышление реальности бессознательного и тем самым обогатиться ею, идеи медицины не смогут занять достойное место в нынешнем столетии. Ее развитие будет продолжать оставаться чисто техническим — химическим, хирургическим, инструментальным, пока сам дух медицины остается заточенным в монастырской девственности, обреченный блуждать по белым больничным палатам и изрекать замысловатые фразы о страдании, причинности, болезни и смерти.
Глава 10. Диагноз и аналитическая диалектика
Действительно ли диагноз принадлежит к одной из основных задач врача, о чем говорилось во второй главе? Не служит ли он, скорее, более широким целям, таким, как предупредительная мера, лечение, заживление, или важнейшей задаче — поддержанию жизни? На протяжении тысячелетий диагноз был и все еще остается во многих местах не отработанным или просто неверным. Различные медицинские системы по-разному оценивают клинические симптомы. Тем не менее, врачи были и остаются способными лечить и излечивать, восстанавливать и вселять надежду, продлевать жизнь. История медицины показывает, что в прошлом диагнозы были чрезвычайно неадекватными. Но насколько эффективной остается медицинская практика! Такое расхождение между медицинской теорией и практикой можно отчасти отнести к архетипу целителя, как мы уже видели выше.
Диагноз играет вторичную роль в искусстве врачевания, так как медицина — прикладная наука; она возвышается или рушится вместе с методами своего воздействия на пациента. Здесь не может быть чистой науки о диагнозе, о медицинском знании, так как не существует медицины без заболевания и заболевания без пациента. Как и в любой прикладной науке, искусство и методы врача являются главными. Знания врача могут быть менее существенными, чем его действия, особенно его способность к констелляции или структурированию лечения. И снова, может быть, не так важно то, что врач делает, нежели то, что он делает.
Но диагноз все больше и больше продвигается к центру современной медицины. Это явление частично вызвано влиянием на медицину естественных наук, особенно с начала семнадцатого столетия. Значимость диагноза отражает все возрастающую роль знаний в медицине, сверх и вопреки ее искусству и практическому опыту. Научная медицина ищет причины появления клинических симптомов, которые затем, после выяснения этих причин, определяют курс лечения. Корректно поставленный диагноз требует знания, и это знание становится все более сложным, по мере того как ежегодно одиннадцать миллионов страниц медицинского журнального текста добавляется к уже существующей медицинской литературе. Врач обязан отвернуться от пациента и работать в лаборатории для определения его диагноза, так как именно в лаборатории можно систематизировать и уплотнить эти сложные и громадные знания. Клинические симптомы возымели тенденцию превращаться в лабораторные отчеты, то есть, посредством изучения рентгеновских снимков, электрокардиограмм и электроэхограмм, анализов крови и мочи и т. п. практик составляет свой диагноз. То же происходит и с процессом лечения, — врач обращается в лабораторию, изготовляющую вещества, соответствующие диагностическим категориям.
Таким образом, врач превращается в посредника между пациентом и исследователем и, устраняясь от личного участия, насколько это возможно, избегает препятствий, возникающих при передаче точной информации от пациента в лабораторию и правильного рецепта в обратном направлении — из лаборатории пациенту. Диагностические вычислительные машины, предназначенные для улучшения точности диагностирования и предписаний, — логическое последствие научной эволюции в медицине. До тех пор, пока врач пытается приблизиться к точке зрения физика, присваивая себе модель мышления, принятую в сфере естественных наук, он должен держаться как можно «дальше» от пациента, четко определяя «границу» между собой и пациентом. Он должен оставаться объективным наблюдателем процессов, происходящих в организме пациента, и защищать эти процессы от субъективного вмешательства. Следовательно, лучшим является такой врач, который в наименьшей степени вмешивается в ситуацию. Перенося этот вывод на психотерапию, можно сказать, что лучшим аналитиком был бы такой, который в классической манере восседал бы в кресле позади пациента, редко разговаривал и оберегал бы свою личность от пристальных взоров своего подопечного.
Не следуют ли академическая и клиническая психологии тому же самому стереотипу или паттерну? В последние десятилетия были изобретены тысячи диагностических тестов для того чтобы обеспечить практика точными, сродни лабораторным, знаниями. Эти знания предназначены в помощь диагностической классификации и для облегчения выбора методики лечения. Ситуация с тестами похожа на лабораторную ситуацию; участие психолога должно быть сведено к минимуму. Для получения точных знаний психолог
