Клиническая симптоматика. Характеристика болевого синдрома, отека и признаков венозного полнокровия пораженной конечности в зависимости от локализации (глубокие вены голени, подвздошнобедренный сегмент, нижняя и верхняя полые вены, подключичная вена — болезнь Педжета—Шреттера). Возможность бессимптомного поражения.
Лабораторная и инструментальная диагностика. D-димер-тест. Значение исследования параметров коагуляции. Топическая диагностика венозного тромбоза. Роль ультразвукового дуплексного ангиосканирования, дистальной и проксимальной (ретроградная илиокавография) флебографии. Применение других инструментальных методов (эндоскопия, КТ, МРТ) для исключения злокачественных новообразований как одной из причин возникновения венозного тромбоза.
Дифференциальная диагностика. Симптомы, отличающие острый венозный тромбоз от сходных по клинике заболеваний: острого лимфостаза, сдавления магистральных вен, отеков конечностей при сердечной недостаточности, травме, синдроме длительного раздавливания.
Лечение. Задачи лечения. Консервативные методы: значение эластической компрессии, принципы и методы антикоагулянтной терапии (лечение нефракционированным и низкомолекулярными гепаринами, непрямыми антикоагулянтами, способы контроля эффективности и безопасности лечения). Хирургическая тактика: абсолютные и относительные показания к операции. Методы восстановления кровотока в тромбированных венах: тромбэктомия (прямая и непрямая — катетером Фогарти, эндоваскулярные методы реканализации тромбированных вен). Способы хирургической профилактики тромбоэмболии легочных артерий (перевязка вен, пликация нижней полой вены, инплантация кава-фильтра). Тромболитическая терапия. Причины, ограничивающие применение тромболитических средств. Особенности лечения тромбозов в системе верхней полой вены и варикотромбофлебита.
Профилактика венозного тромбоза у больных высокого риска его развития и рецидива заболевания.
Необходимо уметь
1. Заподозрить венозный тромбоз, собрав жалобы и анамнез больного.
2. Провести физикальное исследование больного с подозрением на венозный тромбоз, проверить симптом Хоманса, пробу Мозеса.
3. На основании клинических признаков установить диагноз вари-котромбофлебита.
4. Разработать план обследования больного острым венозным тромбозом.
5. Оценить результаты D-димер-теста, ультразвукового сканирования и рентгеноконтрастной флебографии.
6. Назначить и контролировать антикоагулянтную терапию (АЧТВ, MHO).
7. Определить необходимые меры консервативного лечения вари-котромбофлебита.
8. Определить показания и средства профилактики венозного тромбоза у госпитального контингента больных.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2006. - С. 227–260.
Дополнительные источники информации
Кириенко А. И., Кошкин В. М., Богачев В. Ю. Амбулаторная ангиология: рук. — М.: Литтерра, 2007. — 328 с.
Кириенко А. И., Матюшенко А. А., Андрияшкин В. В. Острый тромбофлебит: уч. пос. — М.: Литтерра, 2006. — 108 с.
Савельев B. C. Флебология: руководство. — М.: Медицина, 2001. Савельев B. C., Андрияшкин В. В., Кириенко А. И. Острый венозный тромбоз: клиническая хирургия: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 3. - С. 853–899.
Чуриков Д. А., Кириенко А. И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. — М.: Литтерра, 2006. — 96 с.
Тромбоэмболия легочных артерий
Необходимо знать
Общие вопросы. Определение понятия. Распространенность тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), значение для клинической практики.
Этиология и патогенез. Источники ТЭЛА, причины развития. Патогенез и характер гемодинамических расстройств и нарушений дыхания, обусловленных ТЭЛА. «Судьба» тромбоэмболов в сосудистом русле легких, причины и сроки развития инфарктной пневмонии. Понятие об остром и хроническом легочном сердце, хронической постэмболической легочной гипертензии.
Клиническая симптоматика. Зависимость клинических проявлений от распространенности эмболической окклюзии легочного сосудистого русла и исходного кардиореспираторного статуса больного. Значение выявления источника ТЭЛА.
Инструментальная диагностика. Возможности рутинных методов — ЭКГ и обзорной рентгенографии грудной клетки. Перфузионная сцинтиграфия легких как метод скрининга ТЭЛА. Значение УЗИ (эхокардиографии и ультразвукового сканирования вен), ангиопульмонографии, зондирования правых отделов сердца и контрастной КТ в диагностике ТЭЛА, ее последствий и осложнений.
Дифференциальная диагностика. Отличия ТЭЛА от инфаркта миокарда, пневмонии, позиционного (длительного сдавления) синдрома, гемо- и гидроперикарда, септического шока.
Классификация ТЭЛА в зависимости от уровня эмболической окклюзии, степени нарушения перфузии легких, характера гемодинамических расстройств в большом и малом круге кровообращения, наличия осложнений.
Лечение. Консервативные мероприятия, необходимые у больных с ТЭЛА; значение и возможности антикоагулянтной и тромболитической терапии. Показания и методы хирургического лечения массивной легочной эмболии.
Профилактика (первичная и вторичная) ТЭЛА, значение анти-коагулянтных средств и хирургических методов (прямых и эндоваскулярных).
Необходимо уметь
1. Целенаправленно собрать жалобы и анамнез больного с подозрением на ТЭЛА.
2. Наметить план необходимого обследования для подтверждения диагноза ТЭЛА, определения тяжести поражения легочного сосудистого русла и выраженности гемодинамических расстройств, выявления источника эмболии.
3. Интерпретировать данные ЭКГ, эхокардиографии, перфузионной сцинтиграфии, ангиопульмонографии и контрастной КТ.
4. Назначить необходимые лабораторные исследования для контроля эффективности и безопасности лечения гепарином (нефракционированным или низкомолекулярным) и непрямыми антикоагулянтами.
5. Определить целесообразные меры профилактики ТЭЛА и ее рецидива у терапевтического и хирургического контингента госпитальных больных.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, A. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2006. - С. 261–282.
Дополнительные источники информации
Савельев B. C. Флебология: руководство. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
Савельев B. C., Матюшенко А. А., Леонтьев С. Г. и др. Тромбоэмболия
