Деменции: руководство для врачей

Стриато-нигральная форма МСА характеризуется синдромом паркинсонизма, который плохо реагирует на дофаминергическую терапию, в сочетании с пирамидными, вегетативными и мозжечковыми нарушениями. Симптомы паркинсонизма характеризуются более быстрым прогрессированием по сравнению с БП. Обычно отсутствуют классический паркинсонический тремор покоя и различия выраженности симптомов между правой и левой стороной.

Оливопонтоцеребеллярная форма МСА характеризуется исподволь возникающей и непрерывно прогрессирующей мозжечковой атаксией в виде нарушений походки, скандированной речи, горизонтального нистагма, атаксии в конечностях. Мозжечковые расстройства сопровождаются признаками поражения других двигательных церебральных систем (пирамидной, экстрапирамидной), а также прогрессирующей вегетативной недостаточностью.

Клинический диагноз МСА базируется на следующих признаках [1, 2, 22]:

• вегетативная недостаточность, т. е. одно из следующего:

— ортостатическая гипотензия: снижение при вставании систолического артериального давления на 30 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления на 15 мм рт. ст.;

— недержание мочи;

— неполное опорожнение мочевого пузыря в сочетании с импотенцией;

• паркинсонизм (гипокинезия в сочетании с не менее чем одним из следующих симптомов — ригидность, постуральная неустойчивость, постуральный тремор или тремор покоя);

• мозжечковые нарушения (атактическая походка в сочетании с одним или более из следующих симптомов — дизартрия, атаксия в конечностях, нистагм);

• пирамидные нарушения (симптом Бабинского в сочетании с высокими сухожильными рефлексами).

Когнитивные нарушения. Как и другие заболевания с преимущественным поражением подкорковых структур, МСА характеризуется наличием когнитивных нарушений, в структуру которых входят нарушения интеллекта, зрительно-пространственного гнозиса и праксиса, а также нарушения памяти, связанные с трудностями самостоятельного активного воспроизведения при относительной сохранности запоминания информации. Указанные нарушения аналогичны таковым при БП и ПНП, но выражены в меньшей степени (рис. 3.5). Деменция не характерна для МСА, хотя и не исключает этот диагноз. Относительная сохранность когнитивных функций при МСА объясняется тем, что нейродегенеративные изменения при этом заболевании преимущественно отмечаются в скорлупе и мало выражены в хвостатом ядре. Нейроны последнего интегрированы в фронто-стриарные круги, обеспечивающие регуляцию когнитивных функций, в то время как нейроны скорлупы в большей степени связаны с регуляцией движений [2, 22, 40].

Несмотря на то что выраженность когнитивных расстройств при МСА в целом меньше, чем при БП и ПНП, отдельные когнитивные симптомы могут достигать значительной степени. В ряде исследований было показано, что наиболее существенны при МСА уменьшение активности психической деятельности и снижение концентрации внимания. По нашим данным, недостаточность концентрации внимания при МСА более значительна, чем при БП без деменции, несмотря на меньшую выраженность когнитивных расстройств в целом.

Эмоциональные и поведенческие нарушения. В эмоциональной сфере у пациентов с МСА преобладают депрессивные расстройства. Синдром большой или чаще малой депрессии выявляется более чем у половины пациентов с указанным заболеванием. В структуре депрессии, как и при БП, преобладают эмоциональные и когнитивные симптомы, такие как подавленность, снижение настроения, повышенная утомляемость и трудности концентрации внимания. По нашим данным, выраженность депрессии при МСА не соответствует тяжести двигательных или когнитивных нарушений, что может свидетельствовать в пользу преимущественно органического ее характера.

Из других поведенческих нарушений при МСА наиболее выражены эмоциональная лабильность и снижение мотивации и инициативы.

Лечение. В настоящее время отсутствуют какие-либо специфические особенности подхода к лечению нервно-психических нарушений при МСА. В отсутствие деменции применение ацетилхолинергических и глутаматергических препаратов не оправдано. Для коррекции эмоциональных нарушений используются антидепрессанты. Специального подхода требуют вегетативные расстройства. Для коррекции вегетативной недостаточности используются кортикостероиды с минералокортикоидной активностью (флудрокортизон), альфа-адреномиметики (мидодрин). Пациентам рекомендуется спать на кровати с высоким головным концом, бинтование ног, увеличение в рационе поваренной соли. При наличии ортостатической гипотензии следует избегать резкого вставания из положения лежа.

Кортико-базальная дегенерация

Кортико-базальная дегенерация (КБД) — редкое состояние, которое характеризуется асимметричным поражением преимущественно лобно-теменной коры, базальных ганглиев, зубчатых ядер мозжечка и клинически проявляется асимметричным паркинсонизмом, резистентным к препаратам леводопы, в сочетании с дистонией, миоклонусом, тремором и когнитивными нарушениями. КБД обычно дебютирует в возрасте от 50 до 60 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины [16, 50].

Этиология, патогенез и патоморфология. Этиология и патогенез КБД остаются практически не изученными. Особенности патоморфологической картины позволяют отнести данное состояние к группе таупатий, что предполагает в качестве ведущего патогенетического механизма нарушение метаболизма основного белка внутренней нейрональной мембраны (тау-протеина).

При макроскопическом исследовании отмечается асимметричная атрофия вещества мозга, более выраженная в теменной и лобной коре. Микроскопически в пораженных зонах коры выявляются резкое уменьшение численности клеток, утрата миелинизированных волокон и глиоз в белом веществе. Ахроматические баллонообразные нейроны являются патогномоничными для КБД и обнаруживаются во всех слоях коры, в базальных ганглиях, структурах ствола. Также отмечаются внутриклеточные нейрональные включения, содержащие патологический тау-протеин. Эти гистологические признаки могут встречаться и при других нейродегенеративных заболеваниях, таких как лобно-височная дегенерация и прогрессирующий надъядерный паралич (таупатии). Для точного нозологического диагноза необходимо учитывать локализацию указанных патоморфологических изменений. При лобно-височной дегенерации, как и при КБД, выявляются асимметричная атрофия коры и баллонообразные нейроны, но, в отличие от КБД, страдают преимущественно лобные и передние отделы височных долей головного мозга. В литературе регулярно описываются также переходные формы с чертами как КБД, так и лобно-височной дегенерации [50].

Клиническая картина. Заболевание развивается исподволь и характеризуется постепенным и непрерывным прогрессированием. Клиническая картина складывается из признаков поражения коры и базальных ганглиев в любой комбинации и в любой последовательности. В соответствии с общепринятыми диагностическими критериями для установления диагноза КБД необходимо наличие трех из следующих шести признаков: леводопорезистентный акинетико-ригидный синдром; феномен «чужой конечности»; апраксия или нарушение сложных видов глубокой чувствительности; фокальная дистония в конечности; постуральный или кинетический тремор; миоклонии [50].

Синдром «чужой конечности» развивается примерно у половины больных КБД в течение 2 лет от начала заболевания. Под феноменом «чужой руки» понимается своеобразное двигательное нарушение, которое заключается в том, что пораженная конечность совершает целенаправленные действия независимо от желания пациента. При этом пациент не может остановить или как-то контролировать собственную конечность. Пораженная конечность может совершать самые разнообразные движения: подниматься вверх (левитация), прикасаться к голове или другим частям тела, доставать из кармана какие-либо вещи и т. д. Нередко непроизвольные движения возникают синкинетически: «чужая рука» повторяет действия здоровой. В других случаях возникает так называемый интермануальный конфликт,