когда пораженная конечность мешает здоровой совершать какие-либо действия [10, 22].
Обычно этот синдром возникает в конечности с наиболее выраженной экстрапирамидной симптоматикой. Выделяют три варианта «чужой конечности»: лобный, каллозальный и задний. «Лобный» вариант связан с поражением дополнительной моторной коры и медиальной части префронтальной коры доминантного полушария и проявляется в доминантной руке лобными знаками, такими как хватательный рефлекс и феномен противодержания, которые пациент не может произвольно подавить. «Каллозальный» вариант обусловлен поражением передней и средней части мозолистого тела и обычно проявляется в недоминантной руке. При этом варианте часто «чужая» рука может вмешиваться в движения здоровой руки (интермануальный конфликт), но лобные знаки отсутствуют. «Задний» вариант синдрома «чужой конечности» возникает при поражении теменно-затылочной области и таламуса недоминантного полушария [10].
Паркинсонизм развивается, как правило, в первые 3 года после начала заболевания. Обычно сперва отмечаются асимметричный акинетико-ригидный синдром, резистентный к препаратам леводопы, изменение ходьбы и постуральные нарушения. По мере прогрессирования заболевания двигательные нарушения нарастают, распространяются и становятся двухсторонними. Присоединяются аксиальные симптомы, дизартрия, постуральные расстройства. Позные нарушения при КБД развиваются быстрее, чем при БП, но позднее, чем при ПНП. Пациенты с КБД падают преимущественно назад, как пациенты с ПНП, но, в отличие от ПНП, падения редко отмечаются на первом году заболевания. Походка пациентов с КБД может напоминать походку больных с БП, но чаще отмечается изменение ходьбы по типу апраксии. У большинства пациентов с КБД отмечается также дистония, которая может быть первым проявлением заболевания. Как правило, дистония носит фокальный или сегментарный характер и чаще отмечается в конечностях. Дистония может сопровождаться выраженным болевым синдромом. У некоторых пациентов с КБД встречаются другие гиперкинезы, такие как миоклонии или реже — хореоатетоз. У 90 % пациентов с КБД отмечаются глазодвигательные нарушения, но, в отличие от ПНП, движения глаз нарушаются как в вертикальной плоскости, так и в горизонтальной, особенно в сторону, контралатеральную пораженному полушарию. Характерны также нарушения чувствительности, которые могут быть одним из первых признаков КБД. Среди начальных симптомов преобладают онемение и покалывание [16, 50].
Нервно-психические нарушения. Практически у всех пациентов с КБД развиваются когнитивные нарушения, которые на начальных этапах заболевания носят легкий или умеренный характер, но затем в большинстве случаев трансформируются в деменцию. Наиболее характерны разнообразные апрактические нарушения и нарушения речи по типу динамической афазии. Не менее часто определяются свойственные всем заболеваниям с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев нарушения интеллекта дизрегуляторной природы, зрительно-пространственные расстройства и нарушения памяти, связанные с недостаточностью активного самостоятельного воспроизведения.
Апраксия отмечается у 80 % больных, причем нередко уже на начальных стадиях заболевания. Как известно, апраксия характеризуется нарушением выполнения целенаправленных, смысловых действий, утратой ранее приобретенных тонких движений, которые невозможно объяснить двигательными и чувствительными расстройствами. Больные с апраксией не могут показать, как использовать тот или иной предмет, например ножницы, расческу, не могут совершить символическое действие — попрощаться, поздороваться. У пациентов с апраксией вызывают трудности сложные многоэтапные действия, воспроизведение заданной позы. При КБД апраксия обычно носит асимметричный характер с преобладанием на стороне более выраженных акинетико-ригидных расстройств [31].
В пораженной конечности могут обнаруживаться три основные типа апраксии [31]:
• кинестетическая: трудности выполнения произвольных действий, связанные с нарушением восприятия собственного тела, при сохранной способности к планированию действий;
• кинетическая: нарушение серийной организации и автоматизации движений;
• регуляторная: нарушение построения (планирования) действий.
Диспраксические расстройства выявляются не только в руках, но и в языке и оральных мышцах (оральная апраксия), глазодвигательных мышцах (апраксия взора). Описывается также апраксия ходьбы.
При кинестетической апраксии пациент понимает, что нужно сделать но не знает, как это сделать. Пациент осознает допущенные ошибки при движении, повторяет попытки выполнить команду. Эти пациенты в состоянии отличить успешные движения от неправильных движений. Для кинетической апраксии характерно нарушение структуры действия, «кинетической мелодии» движения, в результате чего оно становится неловким, прерывистым, отмечается нарушение переключения с одного этапа на другой. Особенно тяжело страдают тонкие движения пальцев руки. При регуляторной апраксии отмечается нарушение смысла действий. Пациенты правильно распознают предметы, но в результате распада связи между образом предмета и связанным с ним действием не могут правильно выбрать предмет для совершения действия. Например, на просьбу показать, как нужно чистить зубы, пациент показывает, как причесываются. В результате больные не могут звонить по телефону, готовить еду, соблюдать правила личной гигиены, одеваться. Признаки регуляторной апраксии у больных КБД появляются, как правило, на продвинутой стадии болезни, по мере нарастания когнитивных нарушений и развития деменции.
Афазия отмечается у 20–50 % больных КБД [22, 50]. При КБД описаны различные варианты речевых нарушений, однако чаще отмечается динамическая афазия, которая характеризуется уменьшением беглости речи, паузами и остановками текущего речевого высказывания, нарушением грамматического строя речи, персеверациями слов и фраз. При динамической афазии основной нейропсихологический дефект локализуется на уровне построения внутренней психологической программы речи, что проявляется затруднением инициации речевой деятельности, нарушением построения речи на уровне предложений. У большинства пациентов афазия появляется позднее экстрапирамидных симптомов.
Память у пациентов с КБД может длительное время оставаться относительно сохранной или быть нарушена в связи с недостаточностью активного самостоятельного воспроизведения. Улучшить память позволяет организация мнестического процесса с помощью семантических подсказок, что говорит о сохранности структур гиппокампового круга.
Помимо когнитивных нарушений, при КБД часто наблюдается депрессия, могут развиваться апатия или возбуждение и расторможенность.
Лечение. Эффективного лечения нервно-психических нарушении при КБД не существует. При наличии эмоциональных и поведенческих нарушений с симптоматической целью используются препараты — ингибиторы обратного захвата серотонина. Для лечения мышечной дистонии с симптоматической целью используются инъекции ботулинического токсина.
Считает себя больным в течение последних 3 лет, когда стал замечать скованность и повышенную утомляемость в правой руке, изменился характер почерка (стал более крупным). Вскоре присоединились затруднения при ходьбе по лестнице вверх (по причине замедленности движений, особенно в начале движений), в настоящее время может подниматься по лестнице только с посторонней помощью. Указанные симптомы нарастали, через несколько месяцев появились общая замедленность движений, пошатывание при ходьбе. Из-за неловкости в правой руке не мог самостоятельно писать, но для работы пользовался компьютером.
