целостности ее слизистого и подслизистого слоев, в связи с чем язвенный дефект всегда заживает с образованием рубца.
Этиология. Основным этиологическим фактором язвенной болезни является микробная экспансия НР на поверхности эпителия желудка.
Значение бактериальной агрессии в этиологии заболевания изучается с 1983 г., когда Дж. Уоррен и Б. Маршалл сообщили об обнаружении большого количества S-спиралевидных бактерий на поверхности эпителия антрального отдела желудка.
Хеликобактерии способны существовать в кислой среде благодаря продукции фермента уреазы, превращающего мочевину (из кровеносного русла) в аммиак и углекислый газ. Продукты ферментативного гидролиза нейтрализуют соляную кислоту и создают условия для изменения рН среды вокруг каждой бактериальной клетки, таким образом обеспечиваются благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов.
На поверхности эпителиальных клеток желудка происходит тотальная колонизация НР, что сопровождается повреждением эпителия под действием фосфолипаз.
Последние обеспечивают образование из желчи токсичных лецитинов и протеиназ, вызывающих деструкцию защитных белковых комплексов и слизи. На фоне «защелачивания» мембран эпителиоцитов аммиаком изменяется мембранный потенциал клеток, усиливаются обратная диффузия ионов водорода, гибель и слущивание эпителия слизистой желудка. Все эти изменения приводят к проникновению НР в глубь слизистой оболочки желудка.
Не менее важными в развитии пептической язвы являются нервно-психические воздействия, наследственная предрасположенность, инфекционные агенты, алиментарные погрешности и прием некоторых медикаментов, вредные привычки.
Впервые неврогенную концепцию возникновения заболевания сформулировал Bergman, который утверждал, что наследственно-конституциональные нарушения со стороны вегетативной нервной системы приводят к спазму мускулатуры и сосудов в стенке желудка, ишемии, снижению резистентности слизистой оболочки к агрессивному воздействию желудочного сока. Эту теорию в дальнейшем развили К. Н. Быков и И. Т. Курцин (1952 г.). Они обосновали кортиковисцеральную теорию ульцерогенеза, в основе которой лежат данные об изменениях в высшей нервной деятельности, возникающих вследствие хронической нервно- психической травматизации. Дополненная и детализированная учением о биохимических и гормональных звеньях регуляции желудочной секреции, моторики и трофики, данная теория ульцерогенеза в последние годы вновь завоевала много сторонников.
Популярностью среди исследователей пользуются наследственные факторы: инертность основных нервных процессов, группоспецифические свойства крови, иммунологические и биохимические особенности, синдром наследственной отягощенности. В возникновении язвенной болезни существенное значение придавалось алиментарным нарушениям.
Однако проведенные в последние два десятилетия клинико-экспериментальные исследования в большинстве случаев не выявили повреждающего действия пищевых продуктов на слизистую гастродуоденальной области. Распространенность язвенной болезни среди значительных контингентов лиц с различным характером питания также свидетельствует против ведущего значения алиментарных факторов. Существенное значение для возникновения пептической язвы имеют нарушения ритма и регулярности питания, большие перерывы между приемами пищи, несвоевременность ее принятия. Исследователи высказывают относительно противоречивые взгляды о роли алкоголя в ульцерогенезе. Известно, что алкоголь вызывает атрофические изменения слизистой оболочки желудка. Эти наблюдения находятся в противоречии с общей концепцией язвообразования.
Однако частое употребление алкоголя сопровождается нарушениями режима питания, качественными изменениями состава пищи, что в итоге может вызывать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Активно изучается роль лекарственных воздействий в ульцерогенезе. Опубликованные в литературе результаты исследований и собственные данные свидетельствуют о том, что наиболее выраженными ульцерогенными свойствами обладают нестероидные противовоспалительные средства и глюкокортикоидные гормоны.
Патогенез. Патогенез язвенной болезни до сих пор изучен не до конца. При рассмотрении процессов ульцерогенеза необходимо выделить ряд постулатов:
1) характерна сезонность обострений язвенной болезни;
2) отмечается преимущественная локализация пептических язв в антропилородуоденальной зоне;
3) отмечено наличие соляной кислоты и пепсина в желудочном соке;
4) заметна высокая частота (до 70 %) самопроизвольного заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
5) присутствует хронический антральный гастрит, ассоциированный с НР;
6) антропилорическая часть желудка и начальная часть двенадцатиперстной кишки, являются «гипоталамусом» желудочно-кишечного тракта;
7) имеет место наследственная предрасположенность к возникновению пептической язвы;
8) возникновение язвы, ее рецидивирование и ремиссии возможны при наличии всех вышеуказанных факторов.
Таким образом, единая концепция ульцерогенеза следующая.
У больного с наследственной предрасположенностью к язвенной болезни при наличии хронического бактериального гастрита в период осеннего или весеннего дисгормоноза отмечаются только гиперплазия и гиперфункция эндокринных клеток, секретирующих гастрин, гистамин, мелатонин и серотонин. Основные гормоны и биогенные амины, продуцируемые антропилорудуоденальной зоной, участвуют как в стимуляции желудочной секреции, так и изменяют трофику и пролиферацию клеток прежде всего в данной зоне. На фоне активного бактериального гастрита и дуоденита возникают благоприятные условия для язвообразования. При формировании пептического дефекта функциональная активность эндокринных клеток снижается. Это ведет к уменьшению кислотно-пептической агрессии, улучшению трофики ткани в антропилородуоденальной зоне и созданию условий для заживления язвы желудка и двенадцатиперстной кишки даже на фоне продолжающейся микробной экспансии НР.
В остром периоде язвенной болезни отмечается гиперплазия ?-эндорфинпродуцируюпщх клеток, относящихся к универсальным цитопротекторам. Именно они выступают в качестве основных защитных механизмов при пептической язве и обеспечивают процесс самоограничения язвы и ее заживления как непосредственно, так и путем стимуляции иммунной системы. При этом антитела против НР, синтезирующиеся в подслизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, эффективно связываются с бактериальными клетками и нейтрализуют токсины НР и способствуют их гибели. Все вышеизложенное способствует созданию равновесия между так называемыми факторами агрессии и факторами защиты и заживлению пептического дефекта в гастродуоденальной зоне.
Классификация. Классификация (Панфилов Ю. А., Осадчук М. А., 1991 г.)
Локализация пептического дефекта:
1) язва желудка (субкардиального и кардиального отделов, пилорической части и пилорического канала, малой и большой кривизны);
2) язва двенадцатиперстной кишки (луковицы и постбульбарного отдела);
3) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Течение язвенной болезни.
1. Легкое. Обострение язвы не более 1 раза в 1–3 года, заживление пептического дефекта заканчивается к 5—6-й неделе от начала проводимой терапии, выраженность болевого и диспепсического синдромов умеренная.
2. Средней тяжести. Рецидивирование не менее 2 раз в год, эпителизация язвы – в течение 7—12 недель, выраженность болевого и диспепсического синдромов.
3. Тяжелое. Периоды ремиссии не превышают 3–4 месяца. Кроме выраженного болевого синдрома, имеются осложнения.
Фазы заболевания:
1) обострение рецидива язвы или функциональные нарушения гастродуоденальной системы;
