3 раза в сутки за 30 мин до еды, коли-бактерин или лактобактерин по 3 дозы 3 раза в сутки до еды, хилакфорте по 40 капель 3 раза в день перед едой. Лечение бактерийными препаратами проводят длительно: 3 курса по 3 месяца в течение года. При стафилококковом дисбактериозе назначают антистафилококковый бактериофаг (по 20 мл 3 раза в день в течение 15–20 дней), при протейном дисбактериозе – коли-протейный бактериофаг внутрь по 20 мл 3 раза в сутки, курс лечения – 2–3 недели.
В качестве антидиарейных симптоматических средств назначают имодиум (лоперамид) по 1 капсуле 2–3 раза в сутки до еды на 3–5 дней.
Для улучшения процесса пищеварения рекомендуются ферментные средства: панкреатин, панзинорм форте, фестал, дигестал, панкурмен, мезим форте, трифермент, дозы которых подбираются индивидуально (от 1 таблетки 3 раза в сутки до 3–4 таблеток 4 раза в день) и которые назначают непосредственно до или во время еды в течение 2–3 месяцев. При необходимости заместительную терапию ферментами продолжают и более продолжительное время.
Для нормализации общего состояния больных с энтеритом и ликвидации обменных расстройств показана заместительная терапия. С целью восполнения дефицита витаминов на 4–5 недель назначают витамины В, и В6 по 50 мг, РР – 10–30 мг, С – по 500 мг. При стеаторее показано парентеральное введение витамина В2 (100–200 мкг) в сочетании с жирорастворимыми витаминами.
Внутрь назначают рибофлавин по 0,02 г, фолиевую кислоту по 0,003 г раза в день, витамин Е по 3300 МЕ 2 раза в день. При хроническом энтерите, протекающем с выраженной белковой недостаточностью, наряду с диетой показано парентеральное введение плазмы по 150–200 мл белковых гидролизатов и смесей аминокислот (аминопептида, альвезина, полиамина, интрафузин по 250–500 мл внутривенно в течение 20 дней) в сочетании с анаболическими гормонами (ретаболилом по 2,0 мл 1 раз в 7—10 дней в течение 3–4 недель) и жировыми смесями типа интралипида.
Назначение стероидов показано лишь при значительной белковой недостаточности, пригипопротеинемии, наличии надпочечниковой недостаточности.
Для коррекции водно-электролитных нарушений показаны внутривенные введения панангина 20–30 мл, глюконата кальция 10 %-ного 10–20 мл в 200–400 мл изотонического раствора или раствора глюкозы, полиионные растворы «Дисоль», «Трисоль», «Квартасоль». Электролитные растворы вводят внутривенно в течение 10–20 дней под контролем кислотно-основного состояния и уровня электролитов крови.
Прогноз и профилактика. Прогноз для жизни и трудоспособности в большинстве случаев благоприятный. Прогностически неблагоприятными признаками являются непрерывно- рецидивирующее течение болезни, резкое значительное похудание, анемия, синдром эндокринных нарушений (снижение либидо, дисменорея, бесплодие).
Профилактика хронических энтеритов заключается в своевременном лечении острых кишечных инфекций и сопутствующих заболеваний гастродуоденальной зоны, в соблюдении режима питания, в профилактическом приеме бактерийных препаратов при проведении рентгено– и радиотерапии.
ЛЕКЦИЯ № 13. Заболевания пищеварительного тракта. Болезни кишечника. Болезнь Крона
Болезнь Крона – хроническое заболевание кишечника с системными проявлениями; морфологическое основание которого составляет гранулематозное аутоиммунное воспаление желудочно- кишечного тракта.
Этиология и патогенез. Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. Наиболее популярными считаются инфекционная и иммунная концепции возникновения болезни. В последние годы появились сообщения об этиологической роли микроорганизмов рода иерсиний. Однако трудно установить, являются ли эти микробные агенты возбудителями или комменсалами. В то же время в патогенезе заболевания важная роль принадлежит изменениям в кишечной микрофлоре.
Типично уменьшение бактерий типа бифидум при одновременном увеличении энтеробактерий, имеющих признаки патогенности. В развитии заболевания имеют значение аутоиммунные механизмы.
При болезни Крона появляются аутоантитела (IgС, IgМ) против тканей кишечника.
Морфологическим субстратом заболевания является аутоиммунный воспалительный процесс, который возникает первоначально в подслизистом слое, распространяется на всю толщу кишечной стенки и характеризуется наличием гранулематозных инфильтратов с последующими изъязвлениями слизистой оболочки, развитием абсцессов и свищей, заживающих с образованием рубцов и сужением просвета кишечника. С увеличением длительности болезни нарастает протяженность поражения и появляются симптомы внекишечных нарушений.
Классификация. Классификация (Ф. И. Комаров, А. И. Казанов, 1992 г.).
1) Течение: острое; хроническое.
2) Характеристика процесса: поражение в пределах тонкой кишки; поражение в пределах илеоцекальной области; поражение в пределах толстой кишки.
3) Осложнения: сужение кишки; токсическая дилатация толстой кишки; свищи; амилоидоз; нефролитиаз, холелитиаз; В12-дефицитная анемия.
Клиническая картина. Клиническая картина болезни Крона характеризуется значительным разнообразием, которое определяется локализацией и протяженностью патологического процесса в кишечнике, формой заболевания и присоединением осложнений.
Начало болезни может быть острым, когда заболевание с самого начала прогрессирует, и хроническим, когда болезнь начинается исподволь. В первом случае диагноз чаще устанавливают при лапаротомии, проводимой по поводу предполагаемого аппендицита, либо кишечной непроходимости, развившейся без видимых причин у лиц молодого возраста. При этом обнаруживают гиперемированный участок тонкой кишки, увеличенные лимфоузлы корня брыжейки, характерные для болезни Крона.
Больные предъявляют жалобы на боли в животе без определенной локализации, послабление стула без видимых патологических примесей, похудание, субфебрильную температуру тела.
При объективном исследовании обращают внимание на бледность кожных покровов, коррелирующую с выраженностью анемии, отеки на ногах вследствие нарушения всасывания и обмена белка. При пальпации живота отмечаются метеоризм, урчание. При локализации процесса в толстой кишке отмечаются чередование запоров с поносами, схваткообразные боли в животе, жидкий или полуоформленный стул, содержащий примесь крови. При поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта возникает симптоматика, напоминающая хронический эзофагит, хронический гастрит, хронический дуоденит. Могут отмечаться боли за грудиной при прохождении пищи по пищеводу, ночные и «голодные» боли в эпигастрии, болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне.
При физикальном обследовании больного определяются бледность кожи, субфебрилитет, дефицит массы тела, при пальпации обнаруживают спазмированные петли кишечника, болезненность в параумбиликальной зоне, в правой подвздошной области.
При болезни Крона отмечаются внекишечные признаки заболевания: афтозный стоматит, флегмоны и свищи ротовой полости, артрит, напоминающий по клинике ревматоидный, с характерными симптомами симметричного поражения мелких суставов, скованностью по утрам. Типичны изменения со стороны глаз: ирит, иридоциклит, макулопатия. На коже возможно появление узловой эритемы и гангренозной пиодермии.
Диарея характеризуется увеличением частоты стула до 10 раз в сутки и более, полифекалией. Объем стула определяется анатомической локализацией процесса: при поражении проксимальных отделов тонкой кишки объем каловых масс значительно больше, чем при поражении дистальных отделов. Потеря массы тела отмечается у всех больных.
Диагностика и дифференциальный диагноз. В клиническом анализе крови в период обострения выявляют лейкоцитоз, анемию, повышение СОЭ. Изменения в общем анализе мочи появляются при тяжелой форме, характеризующейся присоединением амилоидоза почек (протеинурия).
При биохимическом исследовании крови обнаруживаются гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение ?-глобулинов, снижение содержания железа, витамина В12, фолиевой кислоты, цинка, магния и калия.
Данные копрологического исследования позволяют косвенно оценить уровень поражения. В копрограмме при тонкокишечной локализации процесса обнаруживают полифекалию, стеаторею,
