рентгенограммах. Он выявляется при унилатеральном вывихе (атланто-аксиальном блокировании) как исчезновение с одной стороны суставной щели между атлантом и аксисом за счет переднего и каудального смещения суставного отростка CI (рис. 6.8).
Рис. 6.8. Трансоральная рентгенограмма при истинном атланто-аксиальном блокировании с захождением суставных поверхностей CI–CII. Отсутствует суставная щель правого атланто-аксиального сустава. Симптом «подмигивания» справа. Край правого атланто-аксиального сустава проецируется на тело CII
Это стопроцентный признак тяжелого ротационного смещения, требующий однозначной госпитализации. Выраженный ротационный компонент и (или) блок ротации показание, как для более детального КТ обследования, так и для госпитализации. MPT необходимо только при наличии неврологических расстройств или при выявлении на КТ деструкции или пороков развития с опасностью сдавления спинного мозга.
Далее мы конкретизируем наш порядок обследования ребенка с острой кривошеей.
Алгоритм обследования и лечения детей с остро развившимся вынужденным положением головы и болевым синдромом
Исследования этиологических аспектов остро развившихся болевых синдромов в шее у детей и анализ имеющегося клинического опыта позволил нам несколько изменить устоявшийся подход к диагностике и лечению данной группы больных.
Анамнез является основополагающим для принятия решения о глубине обследования больного. Основными положениями его сбора являются:
1. Наличие проблем со стороны шейного отдела позвоночника в прошлом.
2. Наличие хронической неврологической симптоматики (исключение скрытых пороков развития).
3. Механизм травмы.
4. Время прошедшее от травмы до развития клинических проявлений!
5. Наличие неврологических проявлений в момент травмы (слабость, потеря чувствительности, парастезии в конечностях, апноэ, потеря сознания, головокружение).
6. Динамика развития болевого синдрома и вынужденного положения головы по времени.
7. Эффективность действия лечебных мероприятий на догоспитальном этапе, если они проводились (использование обезболивающих средств, иммобилизации, согревающих процедур и т. д.).
8. Имелось ли неправильное положение головы до возникновения болей (при необходимости имеет смысл ознакомиться с фотографиями пациента).
При осмотре особое значение имеет:
1. Наличие множественных стигм дисэмбриогенеза: косоглазия, тиков (исключить порок развития шейного отдела позвоночника).
2. Положение головы пациента:
A. преобладание бокового наклона;
Б. преобладание ротационного компонента;
B. наличие кифотического компонента.
3. Оценка тяжести болевого синдрома:
A. передвигается свободно, боль только при попытке вывести голову в правильное положение;
Б. все движения резко болезненны, при ходьбе боль усиливается;
B. резкий болевой синдром – пациент отказывается от попыток движений головой, стремится иммобилизовать шейный отдел (держит голову руками).
4. Пальпация.
A. боль на стороне напряжения кивательной мышцы и вершине деформации;
Б. наличие смещенного в сторону остистого отростка CII;
B. боль при надавливании на остистые отростки.
Анамнестически неблагоприятными факторами были:
1. начало болей и вынужденного положения головы сразу после травмы;
2. наличие неврологических нарушений в момент травмы;
3. полная неэффективность догоспитальных средств помощи.
При осмотре признаками возможного тяжелого нарушения были:
1. большое количество стигм дисэмбриогенеза и неврологическая симптоматика;
2. ротационная установка головы («соск-robin» position);
3. боковое отклонение остистого отростка CII;
4. локальная выраженная боль при пальпации остистых отростков. Выраженность болевого синдрома ни в одном случае не указывала на тяжесть поражения, но влияла на тактику оказания врачебной помощи. Более того, дети с такими тяжелыми поражениями как взрывной перелом CVII и «зубовидная кость» с патологическим подвывихом CI имели невыраженный болевой синдром! Наиболее сильные боли были у пациентов с «аномалией тропизма» и типичной острой кривошеей с преобладанием бокового наклона головы.
На основании клинического осмотра и сбора анамнеза производились назначения дополнительных методов исследования. При отсутствии ротационной установки головы основной рентгенологической проекцией служила боковая спондилография. Она позволяла исключить наличие аномалий, механических и деструктивных повреждений. Трансоральная рентгенограмма, как правило, была технически исполнима в тех случаях, когда ее информативность была низка, то есть при отсутствии выраженного патологического положения головы, когда пациента можно было правильно уложить для проведения снимка. При наличии подозрений на тяжелую травму позвоночника, сопровождающуюся нестабильностью, проведение рентгенографии через рот опасно, так как требует запрокидывания головы.
Таким образом, основное значение трансоральной рентгенограммы при остро развившемся вынужденном положении головы у детей – это обнаружение случайных находок. Если имелась клиника выраженной ротационной установки головы вне зависимости от возможности оценить или произвести трансоральный снимок, целесообразно было проведение КТ в экстренном порядке. Данное положение хорошо согласуется с работами и рекомендациями зарубежных специалистов. Но даже КТ при атланто- аксиальном подвывихе далеко не всегда достаточно информативна.
Обеспечить каждому больному с острой кривошеей полное лучевое обследование и длительное наблюдение в стационаре невозможно. Поэтому необходимо выделить «уровни опасности» для обеспечения адекватного ведения этой группы пациентов. Предлагаем выделить 3 уровня, построенных методом исключения (рис. 6.9).
Рис. 6.9. Алгоритм действий хирурга при обращении пациентов с острым болевым синдромом и вынужденным положением головы в стационар. 3 «уровня опасности» по нарастающей. Пирамида, сужающаяся к 3 уровню условно отражает количество пациентов
Первый уровень это основной поток пациентов с полиэтиологическими, в большинстве случаев «доброкачественными» поражениями шейного отдела позвоночника. Второй уровень – пациенты с истинными атланто-аксиальными подвывихами, требующие обязательного тракционного лечения для предотвращения перехода патологии в хроническую стадию.
Третий уровень включает пациентов с опасностью механической и неврологической нестабильности, что, как правило, требует оперативного лечения. Помимо обычной травмы, сюда попадают дети с манифестацией пороков развития шеи и деструктивными процессами инфекционного происхождения.
После первичного обследования пациенты делились на следующие группы:
1. С подозрением на травму или манифестацию порока развития.
2. С типичной клиникой острой кривошеи.
3. С клиникой атланто-аксиального блокирования.
4. Другими причинами кривошеи и болей.
