иммобилизировали жестким воротником. При подозрении на механическую нестабильность проводилось КТ, а при наличии неврологической нестабильности МРТ. При уточнении диагноза производилось оперативное лечение.
Пациенты с клиникой типичной острой кривошеи получали различные типы лечения. Большинству накладывалось вытяжение на петле Глиссона. Техника наложения вытяжения несколько отличалась от обычной и отражена в главе 2 (материал и методы). Проблемы с применением петли Глиссона возникали у пациентов с выраженным болевым синдромом. Для наложения вытяжения у них использовалась специальная мануальная техника. После обнаружения ее эффективности мы в ряде случаев вообще оказалась от применения манжеточного вытяжения. У 32 пациентов с острой кривошеей удалось снять болевой синдром с помощью разработанной нами техники без применения постоянной тракции. Данная техника применена у 4 пациентов с доказанным по МРТ «унковертебральным клином». Правильное проведение манипуляции не менее безопасно, чем вытяжение на петле Глиссона за счет лучшего контроля тракции.
Пациент ложился на спину. Врач придерживал голову пациента в позиции минимального ощущения боли. Одна рука фиксировала затылок, другая поддерживала подбородок. Незначительно усиливали патологическое положение головы преимущественно за счет кифозирования. Производилась плавная с волнообразным усилием в такт дыхания ребенка тракция за затылок по оси деформации. Длительность процедуры от 5 до 30 минут в зависимости от выраженности болей. Иногда при стойком болевом синдроме было целесообразно еще сильнее наклонить голову в здоровую сторону. После уменьшения напряжения мускулатуры проводили приемы постизометрической релаксации. Они всегда начинались в сторону противоположную от болей.
Так, при правосторонней кривошее врач давил на голову слева, а пациент сопротивлялся ему в течение 8 секунд. Затем голова выводилась в максимальный наклон вправо. Это упражнение повторялось не менее 3 раз. Затем давление оказывалось справа, а после 8 секунд голова медленно выводилась в нормальное положение, а затем постепенно в полную коррекцию. После 3-10 этапов возможен был полный наклон головы в больную сторону. Все действия врача были очень мягкими. Не допускались резкие насильственные движения. Во всех случаях удавалось снять острый болевой синдром. Патологическая установка головы заметно уменьшалась, а затем исчезала от нескольких часов до максимум одной недели. Ребенок переходил в разряд амбулаторных пациентов, но обязательно осматривался в течение 1 недели каждые два дня.
Эффективность данных манипуляций хорошо укладывается в результаты наших исследований по этиологии острой кривошеи. Тракция по оси с кифозированием и наклоном головы в сторону кривошеи приводит к уменьшению давления диска на «унковертебральный клин». Приемы постизометрической релаксации снимают мышечный спазм и размыкают вторичный круг: усиление напряжения мышц – усиление давления на унковертебральный сустав.
Данная методика особенно эффективна у маленьких детей. Обеспечение у них адекватного вытяжения на петле Глиссона очень сложно по дисциплинарным причинам. При нормальном уровне диагностики и хорошо отработанной технике у врача вообще можно не прибегать к госпитализации пациента, что экономически оправдано.
В связи с пересмотром этиологии острой кривошеи у детей, у 26 пациентов, поступавших в 2008 году мы не применяли воротник Шанца после вытяжения или мануального лечения. Формального повода назначать иммобилизацию в ситуации, не связанной с вправлением подвывиха мы не видим. Более того, заметили, что у детей без иммобилизации положение головы после снятия болевого синдрома исправляется заметно быстрее. Активные движения в шее, очевидно, быстрее «перенастраивают» мышцы на удержание правильного положения головы. Всем пациентам с острой кривошеи после выздоровления назначали изометрическую гимнастику на шейный отдел позвоночника.
Пациентам с ротационной установкой головы мы подтверждали диагноз подвывиха CI с помощью КТ. Они укладывались на петлю
Глиссона до полного восстановления движений в сегменте CI–CII. Длительность лечения была в среднем 5-10 дней. Особенностью был строгий постельный режим. Физиотерапия не применялась до восстановления ротационных движений, так как требовала временного прекращения тракции. В большинстве случаев вправление происходило ночью на фоне максимальной релаксации мышц. После полной ликвидации клиники использовалась иммобилизация мягким воротником Шанца на 14 дней. Дети обучались изометрической гимнастике, которая рекомендовалась для ежедневного применения. Случаев перехода острого ротационного подвывиха атланта в хроническое атланто-аксиальное блокирование не было.
Три пациента (мальчик 11 лет и девочка 5 и 12 лет) поступили к нам с клиникой атланто-аксиального блокирования длящегося в течение более чем полугода. Для их лечения мы использовали Halo-вытяжение с деротационными блоками. Наложение короны Halo-вытяжения проводилось под интубационный наркозом. Использовалась корона с 4 точками фиксации (2 на лобной части и 2 на теменной). В отличие от более распространенных 2-точечных, данная корона обеспечивает жесткую фиксацию головы с возможностью дальнейших манипуляций. Тяга проводилась через блок для уменьшения трения. Кровать переводилась в положение с наклоном 30–40 градусов вверх головного конца для обеспечения противовытяжения. При необходимости устранения бокового наклона головы использовались 2 асимметричные тяги, крепящиеся за края короны. При ротационном смещении позвонков тракция по оси дополнялась деротационным блоком, который крепился за счет смещенной на край кровати балканской рамы (рис. 6.10)
Рис. 6.10. Halo-вытяжение с деротационным блоком у ребенка с хроническим атланто-аксиальным блокированием. Подбор грузов осуществлялся индивидуально и не превышал 7 кг
Приводим историю болезни пациентки О., 5 лет, с диагнозом хроническое атланто- аксиальное блокирование.
Накануне развития клиники кривошеи девочка делала кувырки. Жалоб не было. С утра почувствовала резкую боль в шее. Со слов девочки «голова отделялась от тела». По месту жительства в ЦРБ был поставлен диагноз миозит – лечилась тепловыми процедурами. Через 5 месяцев обратилась на неврологическое отделение ЦРБ в связи с сохранением клиники. Был поставлен диагноз синдром периферической цервикальной недостаточности, нестабильность CII–III. Получала физиотерапию, иммобилизацию воротником Шанца. Осмотрена ортопедом и заподозрен диагноз подвывих CI. Но тактика обследования и лечения не изменилась. Еще через 2 месяца переведена в центральную городскую больницу, где получала аналогичную помощь с диагнозом «корешковый синдром на фоне нестабильности шейного отдела позвоночника на уровне CII–CIII, позиционная правосторонняя кривошея». После 10 месяцев безуспешной терапии девочка переведена в неврологическую клинику педиатрической академии, где и была консультирована вертебрологом. Поставлен диагноз застарелый ротационный подвывих CI, который был подтвержден на КТ (рис. 6.11).
Рис. 6.11. 3D КТ пациентки О., 5 лет. Выраженное косое положение атланта с захождением правого атланто-аксиального сустава (указано стрелкой)
Рис. 6.12. КТ-контроль после 5 недель вытяжения. Практически правильное положение атланта
Деротационное Halo вытяжение производилось в течение 5 недель. Удалось вывести голову в правильное положение. На КТ контроле произошло неполное вправление атланта с сохранением смещение до 2,5 мм правого атланто-аксиального сустава кпереди (рис. 6.12).
