Оксфордский справочник клинициста

себя от, может быть, даже наглой реальности. Конечно, можно критиковать все сказанное выше, назвав неконкретной банальностью. Однако «щупальца» клинической науки проникают теперь и в эту наиболее трудную и чувствительную область объективных знаний.

В подобной ситуации тщательно структурированная и проверенная беседа врача с родителями может проходить по перечисленным ниже ориентирам.

• Попросите присутствовать при беседе обоих родителей и ту медсестру, которой они доверяют.

• Попросите не перебивать вас во время беседы, для которой отведите достаточно много времени.

• Членов семьи называйте по имеиам.

• Смотрите прямо в глаза собеседникам — это способствует доверительности.

• Назовите заболевание, о котором идет речь, даже напишите его название.

• Дайте адрес и телефоны группы, объединяющей родителей детей, страдающих этим заболеванием. Там родители смогут получить дальнейшую поддержку. Эту информацию можно получить, позвонив в Центральную дирекцию по групповому объединению пациентов (в Великобритании этот телефон: 071-240- 0671).

• Особое внимание родителей обратите на те учреждения, где они смогут получить поддержку в течение всего заболевания их ребенка.

• Теперь уясиите для себя, что родители теперь знают о заболевании их ребеика. Что для них осталось не очень ясным? — Уточните это, при необходимости повторите.

• Старайтесь ответить на любой вопрос. Помните, что собеседникам трудно усвоить всю информацию сразу, поэтому организуйте в ближайшем будущем повторную встречу.

• Объясните родителям, что вы тотчас же свяжитесь с общепракти-кующим врачом их участка и полностью доведете до его сведения содержание вашей беседы с ними (родителями). (Родители обычно склонны искать и его поддержки и совета — уверьте их, что он будет полностью информирован в ближайшее время.)

Теперь речь пойдет о самих детях. Специальные исследования показали, что больные дети предчувствуют угрозу смерти от своего заболевания в большей степени, чем взрослые. Так что не думайте, что ребенок, находящийся под вашим наблюдением, ие может понять всей серьезности своего положения. Но подождите, пока это понимание не выразит себя самыми различными путями. Мы знаем, что дети часто себя ведут таким образом, как того от них ожидают взрослые. Так что нередко умирающий ребенок будет играть в игрушки, пока родители находятся около него, а затем, когда оии отлучатся, вступаете откровенный разговор со своими сверстниками. Ребеиок просто зиает, что разговор со взрослыми о возможной его смерти заставляет их плакать, поэтому он (она) избегает разговаривать с отцом и матерью на эту тему.

Внутрикостное переливание крови

Незамедлительный васкулярный доступ бывает необходим в педиатрии при следующих обстоятельствах: при остановке сердечной деятельности и дыхания, при тяжелых ожогах, при затянувшемся status epilepticus, при гиповолемическом и септическом шоке.

Во многих случаях быстрый внутривенный доступ затруднен, а внут-рикостная инфузия оказывается относительно безопасной, легко выполнимой. Она дает эффективный доступ к сосудистому руслу, поэтому и рекомендуется при неотложных состояниях, угрожающих жизни маленьких детей, у которых другие доступы к сосудистому руслу трудновыполнимы.

Противопоказания — остеопороз, незавершенный остеогенез, инфекционный процесс или перелом кости на стороне предполагаемого вмешательства.

Что необходимо иметь для выполнения этой процедуры? На передвижном столике должны быть перевязочный материал, «Бетадин®» («Betadine®»), иглы, шприц емкостью 10 мл, лидокаин — 5 мл 1 % раствора, скальпель, игла для внутрикостного введения, педиатрическая система для инфузии, 10 мл физиологического раствора, липкий пластырь.

Выбор места введения иглы. Оптимальным местом является проксимальный отдел большеберцовой кости. Введение иглы можно осуществлять также в дистальном отделе большеберцовой или бедренной кости. Выберите точку по средней линии на плоской переднемедиальной поверхности большеберцовой кости, расположенную на ширину двух пальцев ниже бугристости этой кости. Нога больного должна быть зафиксирована, а в подколенную ямку нужно положить фиксирующую опору.

Выполнение процедуры. • Обработайте кожу антисептическим раствором и инфильтрируйте ее лидокаином как необходимо. Пунктируйте кожу скальпелем.

• Введите внутрикостную иглу под углом в 60—90 ⁰ в сторону от ростовой пластинки и продвиньте иглу вперед бурящим или штопорообразным движением, чтобы она попала в полость костного мозга. Правильное расположение иглы ощущается манипулирующей рукой по исчезновению костного сопротивления — игла попала в костномозговую полость.

• Стабилизируйте положение иглы в корковом слое кости и проверьте правильность положения иглы либо аспирируя костный мозг, либо без всяких затруднений впрыснув в костномозговую полость 5—10 мл физиологического раствора (следите, чтобы при этом не произошла инфильтрация им окружающих тканей). Игла в кости должна «стоять» без всякой поддержки, однако ее положение еще более упрочняют полоской липкого пластыря.

Для предупреждения образования кровяного сгустка иглу можно промыть физиологическим раствором с гепарином.

Осложнения. Довольно редко, но все же встречаются такие осложнения, как попадание жидкости за пределы сосудистого русла, целлюлит, перелом кости, остеомиелит, резкая болезненность, жировая или костная микроэмболия. Подобные осложнения чаще возникают при продолжительной внутрикостной инфузии, поэтому последняя должна быть прекращена, как только удастся отыскать удобный внутривенный подход.

1. D.H. Fisher, 1990, NEJM, 322,1579—1581; R.J. Evans, BMJ/OUP update boxes.

Глава 4. Психиатрия

Часть I. Классификация и определения

Классификация психических нарушений 419 Психическое здоровье и психическое заболевание (и психические

Часть III. Грубые (большие) психические нарушения и их физикальное лечение

Депрессия

442

444

446

448

450

452

454

456

460

462

464

466

468

470

472

474

476