> Ничего не надо делать —
Одному из нас посчастливилось работать в психиатрической палате для «острых» больных совместно с хирургом, который до той поры, пока не привык работать в психиатрии, после регистрации каждого нового больного беспомощно ходил взад и вперед по палате в постоянном удивлении: когда же начнется главное лечебное действо этого дня, горя страстным желанием лечить больных. Естественно, что он ожидал планомерного развертывания действий, как это бывает в хирургии при подготовке к операции. Ему явно чего-то не хватало. И только с течением времени он понял, что собирание анамнеза у психиатрического больного вовсе не является предоперационной подготовкой, предоперационной оценкой состояния больного, но это уже «начало самой операции». Даже в весьма солидных руководствах по психиатрии оказалось неучтенным состояние «нашего хирурга» — в них психотерапия описывается как нечто такое, что может быть осуществлено лишь после записи полной истории заболевания и анамнеза и после оценки, какие именно аспекты проблем больного могут быть подвергнуты именно этому способу коррекции [2]. На самом же деле такого понятия, как «полная психиатрическая история болезни», не существует. Для того чтобы описать молчаливые события в психической жизни больного, происходящие в течение одного дня, даже для лучшего из авторов (например, Джеймса Джойса в «Улиссе») потребуются солидные тома. В процессе собирания анамнеза у психиатрического больного устанавливается личный контакт с ним, и если это так, то лечение уже практически началось. И действительно, для некоторых больных этого бывает вполне достаточно для начала лечения.
Таким образом, собирание анамнеза в данном контексте означает на деле активный процесс, он предполагает перечень определенных вопросов к больному со стороны врача, но формат нашей страницы касательно этого вопроса (с. 428), кажется, увековечивает данную ошибку. Это не вопросы, с помощью которых что-то «забирают» от больного, а вопросы, с помощью которых «обретают» историю заболевания и другие разделы анамнеза с последующей возможностью развертывания всей внутренней картины заболевания. Если вы будете только трафаретно задавать вопросы, в ответ вы получите только ответы.
По мере того как пациент рассказывает о своем заболевании, врач должен спокойно сидеть и слушать. Постарайтесь не прерывать больного в первые пять минут. Будьте готовы к периодам молчания. Если вам необходимо ускорить рассказ больного, попытайтесь это сделать с помощью таких фраз: «...и затем что вы почувствовали?..» или только «А потом?..» — или же просто повторите те последние слова, которые сказал больной. Пусть вас не слишком тревожит, если вам покажется, что больной пытается скрыть существенные моменты истории своего заболевания. Подведите его к этому позже, когда вы будете уже лучше контролировать всю вашу беседу.
Сначала вы должны задать вопросы, непосредственно относящиеся к делу (они детализированы на с. 428), и задать их довольно уверенно (если вы уже не получили информацию по этим вопросам в процессе начальных, еще «внеплановых» минут), но важно пройти через эту стихийную стадию собеседования как через прелюдию для получения информации наименее назойливыми методами.
1. An aphorism created by Dr A. Storr.
2. M. Gelder, 1989, Oxford Textbook of Psychiatry, 2nd edn, p. 696, OUR
Прежде всего представьтесь больному и сообщите ему, как долго (хотя бы примерно) будет продолжаться ваша беседа. Определите цель беседы. Объясните пациенту, почему необходим этот разговор, уточните цели собеседования. Если больной сообщает, что у него нет никаких медицинских (а тем более психиатрических) проблем и он вовсе не склонен начинать разговор о себе, не торопите его. Попробуйте спросить его: «Как Вы себя чувствуете?», «Что с Вами случилось?» или «Что самое важное в жизни?». Другой подход к госпитальным больным состоит в том, что вы сообщаете больному причины, по которым общепрактикующий врач рекомендовал его госпитализировать, и интересуетесь, что по этому поводу думает сам пациент. Поудобнее усаживайтесь и начинайте выслушивать рассказ больного, не перебивая его, запоминая точные факты из того, что он сообщает. По истечении приблизительно 5 мин постарайтесь взять в руки инициативу и получить ответы на следующие вопросы.
Какими симптомами проявляется заболевание? С самого начала согласуйте с пациентом те проблемы, которые вы будете затрагивать в беседе, и убедитесь, что они вполне понятны больному. Целесообразно при этом задать такой вопрос: «Если бы мы были в состоянии обсудить все указанные вопросы, не стало бы все на свое место?» Затем обсуждайте каждую проблему по очереди и в процессе собеседования выясните ее начало, продолжительность, влияние ее на жизнь и семью; уточните, какие события совпали с ее (проблемы) началом, предпринимались ли попытки ее разрешения и почему эти попытки оказались неудачными.
На следующем этапе беседы выясните у больного особенности его настроения и основные убеждения в последние недели (это отличается от исследования психического статуса — с. 430, которое относится к состоянию больного непосредственно во время самого интервью). Особое внимание уделите следующему.
Депрессии — т.е. появление у пациента очень плохого настроения и мыслей о самоубийстве, склонности к самоочернению («Я ничто!»), к самообвинению («Я во всем виноват!»), утрата интереса к своему хобби, друзьям, а также биологические маркеры депрессии (пациент рано просыпается по утрам, у него резко ухудшается аппетит, он худеет, ослабляется сексуальная активность); мании (с. 462); симптомы психоза (убежденность в том, что его преследуют, бредовые идеи, галлюцинации — с. 420); потребление лекарственных препаратов и алкоголя.
Врач должен установить, нет ли признаков компульсивного поведения (например, чрезмерно тщательного мытья рук).
Обстоятельства жизни в настоящее время. В данном случае идет речь о месте проживания, финансовом положении, месте работы, семейном положении, друзьях.
Семейно-наследственный анамнез. Уточните физическое и пси-
хическое состояние здоровья ближайших родственников, место их работы, состав семьи пациента. Как складываются взаимоотношения с родственниками? Были ли в семье случаи мертворождения и аборты?
Биографические сведения. Выясните у больного детали рождения, роста и развития. Уточните, как больной «провел свою жизнь, на что ее потратил?» Важно расспросить пациента о жизни в период отрочества, о школьных годах. Как проводит свободное время: с друзьями или один? (Если речь идет о ребенке, с кем играет?) Какие у него хобби, как планирует свое дальнейшее образование, каковы религиозные убеждения? Поинтересуйтесь характером работы, сексуальных отношений пациента. Не намерен ли он жениться (если в данный момент холост)? Всегда ли он был робким и одиноким или легко находит друзей? Не было ли у него конфликтов с правовыми органами? Какие стрессовые ситуации ему пришлось пережить и как он справлялся с ними? (Наличие у больного тех или иных невротических проявлений: он имеет привычку кусать ногти, сосать большой палец, заикается, имеет пищевые причуды — редко оказывается информативным.)
Преморбидное состояние личности. Больному можно задать вопрос: «До того, как это случилось, как бы вы сами себя описали: всегда счастлив и удачлив? Постоянно напряжен? Часто в депрессии? Импульсивный, эгоистичный, робкий, раздражительный, упрямый, суетливый, безответственный»? Проведите обследование психического состояния — с. 430. Теперь вы уже можете подумать о предварительном диагнозе. Убедитесь, что все выявленные вами анамнестические сведения вполне укладываются в этот предварительный диагноз, т.е. соответствуют ему, и поэтому вы без труда можете ответить на вопросы: «Почему пациент заболел именно таким образом и именно в это время?» «Каковы будут последствия заболевания»?
> Всегда постарайтесь поговорить с тем лицом, которое сопровождает больного, кто бы это ни был (например, супруг или супруга). Эчто особенно полезно в воссоздании преморбидного состояния личности.
Это оценка состояния мозга больного во время беседы с ним. Ведите запись, руководствуясь следующим.
