Оксфордский справочник клинициста

Не содержащие патологических примесей выделения могут носить психогенный характер. Выделения чаще всего обладают неприятным запахом, вызывают зуд и являются результатом инфекции. Очень обильные выделения могут появляться вследствие наличия инородного тела (например, забытый тампон и т.д.).

Выясните особенности анамнеза. Признает ли пациентка риск заражения заболеванием, передаваемым половым путем? Если у пациентки выявлено подобное заболевание, необходимо обследовать лиц, находившихся с ней в половом контакте, для чего следует об* ратиться в гинекологическую и урологическую клиники.

Проведите осмотр с помощью зеркал (если нет выраженной болезненности) и возьмите мазки. Для выявления хламидий необходим цервикальный мазок (и посев на специальную среду), для выявления гонореи — цервикальный мазок.

> Выделения редко соответствуют классическому описанию.

Психогенные выделения. Количество их увеличивается по мере полового созревания, возрастания сексуальной активности, при беременности, а также на фоне приема комбинированных пилюль (что вызывает беспокойство).

Вульвовагинит микотический (молочница влагалища) (Candida albicans). Это наиболее частая причина влагалищных выделений, классически описываемых как «творожистые». Вульва и влагалище могут быть покрасневшими, щелевидными и болезненными, особенно в случае присоединения аллергического компонента. У партнера может не быть никаких симптомов.

Факторами риска являются беременность, прием контрацептивов и иных стероидных препаратов, иммунодефицитные состояния, прием антибиотиков, а также диабет — необходим анализ на глю- козурню.

При микроскопическом исследовании выявляются нити мицелия или характерные овальные споры. Выращивают на среде Сабуро.

Лечение. Достаточно однократного введения пессария с ими-дазолом, например клотримазолом в дозе 500 мг плюс крем для вульвы (н для партнера). Больной необходимо объяснить, что выделения не связаны с заболеваниями, передаваемыми половым путем.

Молочница часто рецидивирует; назначьте влагалищные шарики с нистатином на ночь в течение 14 дней или флуконазол в дозе 150 мг внутрь (но не при беременности). Распространенный канди-доз (например, в полости рта, в ягодичной борозде) у обоих партнеров может быть причиной реинфекции. Предотвратить или уменьшить остроту не очень сильных обострений помогает свежий йогурт (вводить на тампоне во влагалище) или желе уксусной кислоты с pH 4,0, например. Aci-Jel®. Целесообразно также отказаться от применения химических веществ, особенно в области вульвы (соли для ванн), задний проход следует вытирать спереди назад, желательно носить хлопчатобумажное белье; тщательно отполосканное от ста-рального порошка или мыла; эффективны могут быть ванны с до-бавлением уксуса.

Trichomonas vaginalis (TV). В результате инфицирования развивается вагинит, сопровождающийся пенистыми выделениями с запахом рыбы. Болезнь передается половым путем. Необходимо исключить часто сопутствующую гонорею. На свежих мазках можно увидеть подвижные жгутиковые микроорганизмы (увеличение X 40) или идентифицировать возбудитель при посеве. Лечение метронидазо-лом в дозе 400 мг каждые 8—12 ч в течение 5 дней.

Gardnerella vaginalis. Эти грамвариабельные анаэробные микроорганизмы вызывают появление выделений серого цвета с рыбным запахом. Влагалище не воспалено, зуд наблюдается редко. При смешивании на стекле с 10 % раствором гидроокиси калия появляется запах аммиака. При микроскопии влажного мазка можно видеть зернистые клетки влагалищного эпителия — «склеенные клетки». Диагноз основан на микроскопическом исследовании выделенной культуры возбудителя. Лечение: аналогично таковому при трихомонозе.

¦га Инфекционные поражения органов таза

Поражаются маточные трубы (сальпингит), могут вовлекаться яичники и параметрнй. В 90 % случаев инфицирование происходит половым путем, возбудителем чаще всего служат Chlamydia (67 %) и Gonococcus (50%). В 10% случаев инфицирование происходит во время родов или при инструментальном обследовании (установка внутриматочных противозачаточных средств, прерывание беременности); возбудителем может быть стрептококк. Инфекция может распространяться из кишечника вследствие аппендицита (грамотри-цательные и анаэробные микроорганизмы) или гематогенным путем (туберкулез).

Инфекция может протекать как острый или подострый сальпингит или как хроническая инфекция (воспалительные заболевания органов таза).

Сальпингит. В наиболее тяжелом состоянии находятся больные с острым сальпингитом, предъявляющие жалобы на боль, повышение температуры тела, спазм брюшных мышц внизу живота (наиболее комфортным является положение лежа на спине с согнутыми в коленях ногами), а также цервицитом с профузными гнойными или кровянистыми влагалищными выделениями. У пациентки следует выявлять болезненность в надлобковой области, перитонизм, болезненность шейки матки и болезненность при пальпации сводов влагалища. Процесс обычно двусторонний, но может быть больше выражен на одной стороне. Подострая инфекция может быть не диагностирована и для постановки диагноза иногда требуется лапароскопия.

Лечение. > Быстро начатое лечение сводит осложнения к минимуму. Необходимо взять мазки из матки и шейки матки. После посева крови на микрофлору больной, находящейся в тяжелом состоянии, следует начать внутривенное введение лекарственных препаратов. Показаны постельный режим, обильное питье, антибиотики, например доксициклин в дозе 100 мг каждые 24 ч внутрь (в случае беременности заменить на эритромицин в дозе 100 мг каждые 6 ч внутрь) и метронидазол в дозе 500 мг каждые 12 ч ректально в течение 7—

14 дней [1]. Подобное лечение способствует элиминации Gonococcus, но в случае выделения этого микроорганизма целесообразно дополнительно назначить пенициллина новокаиновую соль в дозе 4,8 г внутримышечно и 1 г пробенецида внутрь. Выявите сексуальных партнеров пациентки и убедитесь, что все инфицированные получают лечение (в гинекологических и урологических клиниках).

Осложнения. Если ответ на антибиотики выражен слабо, необходима лапароскопия. У больной может быть абсцесс (который можно дренировать через задний свод влагалища). Неадекватное или отсроченное лечение ведет к тому, что инфекция становится хронической и как следствие развивается длительная обструкция труб (в 13 % случаев бесплодия после острой однократной инфекции, 31 % после повторных эпизодов).

Хронический сальпингит. При неверной диагностике илн неадекватном лечении инфекция приобретает хронический характер. Воспаление ведет к фиброзу и развитию спаек между органами таза. Трубы могут быть растянуты гноем (пиосальпинкс) или жидкостью (гидросальпинкс).

Заболевание проявляется тазовыми болями, меноррагиями, вторичной дисменореей, выделениями, глубокой диспареунией. Больная может находиться в депрессии. При осмотре обратите внимание на наличие объемных образований в области труб, болезненности и фиксированной матки в положении ретроверсии. Лапароскопия позволяет отдифференцировать инфекцию от эндометриоза.

Лечение неудовлетворительно. Назначьте длительный курс антибиотиков широкого спектра действия (например, тетрациклин в дозе 250 мг каждые 6 ч внутрь в течение 3 мес), коротковолновую диатермию и обезболивание, а также психотерапию [2]. Радикальным методом лечения является менопауза или хирургическое иссечение инфицированной ткани.

1. S. Stanton, 1987, BMJ, ii, 621.

2. С. Douglas, 1989, Update, 38, 480.

jgga Эндометриоз

Этиология и патогенез. Фокусы эндометрия располагаются за пределами матки, чаще всего в яичниках, в прямокишечно-маточном углублении, в крестцово-маточных связках, на поверхности тазовой брюшины и редко в пупке, в послеоперационных рубцах в нижней половине живота. Выделяют экстрагенитальный эндометриоз, например, в легких. Если фокусы находят в мышечной ткани стенки матки, используют термин «аденомиоз». Около 5 % женщин страдают эндометриозом.