Оксфордский справочник клинициста

абдоминальной хирургии.

Спросите партнера об особенностях полового созревания, предыдущих отцовствах, перенесенных операциях (грыжесечение, орхидо-пексия, операции на шейке мочевого пузыря), заболеваниях (венерических болезнях и эпидемическом паротите в подростковом возрасте), лекарствах, алкоголе, работе (находится ли он дома, когда у партнерши происходит овуляция).

Спросите обоих партнеров о сексуальной активности — частота, время, техника (незавершенный половой акт — проблема у 1 % пар); чувствах, испытываемых по поводу бесплодия и неосуществленного отцовства; предыдущих обследованиях.

Обследование. Проверьте общее состояние здоровья женщины и половое развитие, а также осмотрите живот и таз.

Если у партнера изменена спермограмма, ему необходимо пройти обследование на выявление нарушения функции эндокринной системы, патологии полового члена, варикоцеле. Необходимо подтвердить также наличие двух яичек нормального размера (3,5—5,5 х х 2,1—3,2 см).

Тесты на овуляцию. При регулярных циклах овуляция скорее всего не изменена. Единственное доказательство того, что овуляция происходит нормально, это беременность. Возможна лютеинизация неовулировавшего фолликула, в таком случае тесты функциональной диагностики могут быть положительными в отсутствие яйцеклетки. Любые изменения результатов тестов подразумевают нарушение овуляции.

Тесты: наблюдение за развитием фолликула или изменениями секреторного эндометрия при ультразвуковом исследовании; выявление «овуляторной» слизи в середине цикла (как белок сырого куриного яйца); выявление пика ЛГ (например, при помощи кита Clearplan®); определение повышения базальной температуры тела в середине цикла (построение температурной кривой — сложная процедура и может вызывать неудобства).

Тесты функциональной диагностики. Проверьте, привита ли пациентка против вируса краснухи, если нет, обеспечьте вакцинацию. Проверьте уровень пролактина крови, если подозреваете ановуля-цию (высокие значения могут свидетельствовать о наличии пролак -тиномы, сделайте рентгеновский снимок), определите содержание ФСГ (оно повышено при первичной недостаточности яичников) и ЛГ (для выявления синдрома поликистоза яичников), а также проведите тесты на функцию щитовидной железы.

Исследование спермы. Если посткоитальный тест нормальный, необходимо определение спермограммы, антиспермальных антител и инфекции. (Нормальная спермограмма — > 20 млн сперматозоидов/мл, > 40 % подвижных и > 60 % нормальных форм). При снижении указанных показателей требуется консультация специалиста.

Бесплодие: диагностические тесты и лечение

Определение проходимости труб. 1. Лапароскопия и тест с красителем (хромопертубация). Визуализируются тазовые органы и метиленовый синий вводится через маточный зев. Если проходимость нарушена в проксимальном отделе, трубы красителем не заполняются. При дистальной непроходимости нет «выброса» красителя в полость таза. 2. Гистеросальпингография (с контрастным веществом) позволяет определить строение матки, трубное «заполнение» и «выход» контрастного вещества.

Посткоитальный тест. Проводят в период овуляции спустя 6—12 ч после полового сношения: из шейки матки забирают шеечную слизь и проводят подсчет в полях зрения при сильном увеличении. Положительный тест (в овуляторной слизи содержится более 10 подвижных сперматозоидов в поле зрения) свидетельствует о том, что сперма нормальная, овуляция, возможно, имеет место, половое сношение эффективно и шеечная слизь не содержит антител.

Лечение при бесплодии. Лечение направлено на удаление основной причины. Азооспермия не поддается лечению. Для улучшения низких показателей спермограммы партнеру следует рекомендовать отказаться от курения и употребления алкоголя, обеспечить более низкую температуру яичек (не принимать горячих ванн и не носить узких брюк). Можно назначить лекарственные препараты, например тамоксифен, но лечение не всегда эффективно. Согласятся ли супруги на донорскую сперму? (AID — artificial insemination by donor, искусственное осеменение донорской спермой).

Нарушение выделения спермы (например, импотенция). В этом случае можно рекомендовать искусственное осеменение спермой партнера.

Гиперпролактинемию лечат путем ликвидации причины, если таковую обнаруживают (аденома, лекарства), если нет, назначается бро-мокриптин в дозе 1 мг каждые 24 ч внутрь с постепенным повышением дозы до достижения нормального содержания пролактина в крови.

Ановуляцию лечат путем стимуляции образования фолликула кломи-фенцитратом в дозе 50—200 мг каждые 24 ч внутрь, начиная с 5-го дня цикла в течение 5 дней. Побочные эффекты: нарушение зрения, абдоминальные боли в результате гиперстимуляции яичников. Человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ) сходен по строению с ЛГ, и его введение может потребоваться для инициирования разрыва созревшего фолликула. Если кломифенцитрат не способствует ликвидации бесплодия, можно использовать инъекции гонадотропина или аналогов ЛГ- рилизинг-гормона.

Антиспермалъные антитела — это состояние коррекции не подлежит. Следует попытаться осуществить пересадку гамет непосредственно в маточную трубу.

Непроходимость труб можно попытаться ликвидировать хирургическим путем, но результаты неутешительные.

Помощь при оплодотворении. Пара нуждается в психологической (и финансовой) стабильности. Внематочная беременность, ожирение, многоплодие и аномалии у плода встречаются значительно чаще, чем при нормальной беременности.

Оплодотворение in vitro используется при непроходимости труб и иных проблемах. Яичники пациентки стимулируют, яйцеклетку забирают, оплодотворяют in vitro и подсаживают в матку.

Пересадку гаметы в маточную трубу можно рекомендовать пациенткам без патологии маточных труб, например при «необъяснимом бесплодии» (20 %).

Не следует забывать о необходимости адаптации. Бесплодные пары могут прибегнуть к помощи психотерапевта или групп взаимопомощи [1].

1. In UK, National Association for the Childless, 318 Summer Lane, Birmingham, В 19 3 RL.

Контрацепция

> Любой способ, включая прерванный половой акт, лучше, чем никакого.

У 90 % молодых женщин, регулярно живущих половой жизнью и не использующих контрацептивы, беременность наступает в течение первого года. При правильном использовании контрацептивов этот риск снижается до І % (комбинированные пилюли, инъекции, стерилизация); до 2 % [пилюли только с прогестероном, внутрима-точные средства (ВМС), колпачки, презервативы]; до 12% (ритмический метод); до 15 % (прерванный половой акт). При использовании методов, регулируемых партнерами, процент беременности возрастает [1].

Идеальное контрацептивное средство должно быть безопасным на 100% и столь же эффективным, не иметь побочных эффектов, легко удаляться и не нуждаться в медицинском контроле. Цель — отыскать наилучший компромисс для каждой женщины в зависимости от ее возраста, состояния здоровья и потребностей. Доступные методы: «естественный метод» (основанный на периодическом воздержании в период овуляции), барьерный метод (незначительная опасность для здоровья, но необходима сильная мотивация), гормональный метод (высокая эффективность в сочетании с риском для здоровья), ВМС (удобно и эффективно при отсутствии противопоказаний), стерилизации (очень эффективно, но необратимо).

Естественные (ритмические) методы [1]. Основаны на монитори-ровании физиологических изменений с тем, чтобы определить возможное время оплодотворения, начинающееся за