6 дней до предполагаемой овуляции (время жизнеспособности сперматозоидов) и заканчивается спустя 2 дня (срок жизни яйцеклетки). В начале периода цервикальная слизь становится прозрачной и тяжистой и высыхает во время овуляции (консистенция слизи может изменяться спермой или в результате инфекционных процессов во влагалище). После овуляции базальная температура повышается приблизительно на 0,3 °С (на нее влияет общий субфебрилитет, прием лекарств, пищи или употребление алкоголя незадолго до измерения температуры). Дополнительное обследование, например, контроль за изменениями на шейке матки, способствует улучшению диагностики. Эффективность естественных методов контрацепции зависит от наличия регулярных циклов, аккуратности и самоконтроля со стороны партнерши.
Барьерные методы. > Причина неэффективности метода — неиспользование его.
Презервативы препятствуют проникновению большинства сперматозоидов, но не тех, которые попали на промежность. Колпачки в некоторой степени защищают от возбудителей гонореи и хлами-диоза, но не сифилиса или герпеса. Средства, разрушающие сперматозоиды, инактивируют ВИЧ in vitro.
• Презервативы эффективны при их правильном использовании одновременно с пессариями со спермицидами. Их следует одевать на эректированный пенис, предварительно нажав на кончик
презерватива, что позволит удалить излишки воздуха. Это предохраняет от разрыва презерватива в момент эякуляции.
• Колпачки выпускаются нескольких видов. Диафрагмы занимают пространство от лобковой кости до заднего свода влагалища. После введения диафрагмы женщина должна проверить, закрыта ли шейка матки. Шеечные колпачки надеваются на шейку матки (требует низведения шейки). Их следует надеть не менее чем за
2 ч до полового акта и не снимать в течение 6 ч после этого. В Великобритании рекомендуется использование их вместе со спермицидами. Некоторые женщины считают колпачки неэстетичными. Проблемы: инфекции мочевых путей, повышенная чувствительность к резине.
• Цервикальные губки просты в использовании, но неэффективны (9—25 % ошибок), что слишком высоко для регулярной половой жизни.
• Женский презерватив (Femshield®) проходит испытания.
• Спермициды не следует использовать без «барьера», поскольку их собственная контрацептивная активность невысока.
1. Information from the Family Planning Association 27—35, Mortimer Street, London, WIN 7 RJ.
ВМС (петли, спирали) изготовлены из гибкого пластика, размером около 3 см, сплетенные медной проволокой с пластиковой нитью на конце, например Novagard®. Они подавляют имплантацию и могут нарушать миграцию спермы. Смену ВМС производят один раз в
5 лет. Подобные средства заменили более ранние, большие по размерам и не имеющие меди «инертные» типы (например, Lippes loop®), бывшие причиной большого числа осложнений, но не требовавшие замены (некоторые до сих пор находят in situ).
ВМС чаще выбирают (6 %) женщины более старшего возраста, имеющие семью и стабильные отношения, для которых данная проблема не имеет решающего значения.
Проблемы, связанные с ВМС. 1. Могут отторгаться маткой нерожавшей женщины либо деформированной (например, в результате фиброза). 2. Чаще наблюдается внематочная беременность. 3. Присутствие ВМС связывают с тазовыми инфекциями и бесплодием в результате перенесенных инфекций, передаваемых половым путем либо занесенных при установке средства. 4. В их присутствии могут наблюдаться длительные, болезненные месячные. Противопоказания направлены на выявление группы риска среди женщин с подобными проблемами, а также иммуносупрессированных, страдающих болезнью Вильсона либо с пороками сердца (за исключением тех случаев, когда спираль вводится под прикрытием антибиотиков).
Установка. При умелой установке осложнения минимальные. Введение каждого средства требует определенной техники, поэтому перед установкой внимательно прочтите инструкцию и попрактикуйтесь.
ВМС может быть установлено в любое время (как посткоитальное контрацептивное средство) на весь период, пока женщина не беременна, но предпочтительным является ближайший после родов период [I]. Определите положение матки. Затем введите маточный зонд для оценки длины ее полости. Введите ВМС, располагая его в дне матки. Средство может стать причиной спастических болей. После введения спирали обрежьте нити, оставив концы длиной 3 см, видимые во влагалище.
Обучите больную проверять наличие нитей после каждых месячных.
> Установка ВМС может вызвать цервикальный шок. Необходимо иметь раствор атропина для внутривенных введений.
Последствия. Первые 3 мес — наиболее опасный период отторжения, и наличие спирали следует проверять после каждой менструации, затем через 6 мес. Нити обычно легче прощупать, чем увидеть.
Исчезновение нитей. ВМС может быть отторгнуто, поэтому посоветуйте пациентке использовать дополнительное контрацептивное средство для профилактики беременности. Проведите зондовое исследование матки. Если спираль на месте, Вы сможете низвести нити с помощью специального инструмента. Если Вы не можете найти нити, значит, они выпали. Если Вы не можете найти спираль, исследуйте матку с помощью ультразвука или рентгена. Спираль может перфорировать стенку матки, обычно сразу после установки, что сопровождается незначительной болью. В подобном случае спираль удаляют лапароскопически.
Инфекция. Лечение по поводу инфекционного заболевания может быть проведено без удаления ВМС, но если Вы его удалили, то повторную установку осуществляют не ранее чем через 6 мес. В мазках редко находят Actinomyces. Замените ВМС. При бессимптомном течении антибиотики не требуются [2].
Беременность. В 90 % случаев — внематочная. Риск невынашивания (возможно, сепсис) повышается, но ниже, если ВМС удалена до того, как нити проникнут в полость матки (поэтому, если можете, удалите спираль).
Удаление. Перед удалением необходимо начать применение иного контрацептивного средства (при желании), иначе в маточных трубах может оказаться оплодотворенная яйцеклетка. При наступлении менопаузы ВМС следует удалять через 6 мес после последней менструации [1].
1. Drug. Then Bui., 1990, 28, 5.
2. Drug. Ther. Bui., 1988, 26, 61.
Около 3 млн женщин в Великобритании принимают пилюли. Комбинированные пилюли (например, содержащие эстроген и прогестерон) принимают около 90 %, как правило, это женщины молодого возраста, 50 % из которых выбрали пилюли в качестве контрацептивного средства.
Комбинированные пилюли содержат эстроген [обычно этинилэст-радиол (Ethinyloestradiol)] плюс гестаген либо в стабильном соотношении, либо в соотношении, меняющемся в течение месяца (фазные). В настоящее время принята формула низкой дозы (< 30 мкг эстрогена). Комбинированные пилюли принимают ежедневно в течение 3 нед с перерывом в 1 нед. В период приема подавляется овуляция, в период отмены провоцируется кровотечение.
Анамнез. Почему больная хочет принимать пилюли? Знает ли она
о риске? (Следует ей объяснить.) Обсуждала ли она альтернативные методы контрацепции? Имеются ли у нее или у членов ее семьи противопоказания к применению ВМС, например тромбоз глубоких вен? Расспросите ее о том, курит ли она, употребляет ли алкоголь, пользуется ли контактными линзами (пилюли могут вызывать сухость слизистой оболочки). Есть ли у нее причины для беспокойства, например избыточная масса тела?
Пилюли и курение. Смертность в результате приема пилюль у женщин в возрасте 35 лет в 6 раз выше у курящих (смертность аналогична таковой при родах). Может ли женщина прекратить
