Причиной эндометриоза может быть ретроградная менструация, которая объясняет расположение очагов в тазе, но не в иных участках. У женщин с эндометриозом обнаруживают повышенное содержание аутоантител. Эндометриоз почти всегда сочетается с бесплодием [1].
Участки эндометриоза остаются под влиянием гормональной регуляции, в результате чего они подавляются во время беременности, регрессируют в менопаузу и кровоточат во время месячных. Кровь может быть организована в кисты (коричневого цвета, иначе — «шоколадные кисты»). Если кровь свободно выходит (в брюшную полость), она становится сильным раздражителем, приводя к фиброзу и развитию спаек.
Клинические проявления. Эндометриоз может протекать бессимптомно, даже тяжелые его формы. Чаще всего симптомом являются тазовые боли. Они могут быть постоянными (в результате спаек) или связанными с месячными (в результате кровотечения). Обычны вторичная дисменорея и выраженная диспареуния. Менструации часто обильные и с короткими промежутками, в особенности в случае аденомиоза. Больные обращаются с жалобами на бесплодие.
Экстрагенитальный эндометриоз проявляется болями или кровотечением в период менструаций на стороне поражения, например гемотораксом.
Диагностика. Предполагать наличие эндометриоза следует в том случае, если при влагалищном исследовании выявляются фиксированная матка в положении ретроверсии либо узлы в крестцово-маточных связках, а также общая болезненность. Для аденомиоза типична увеличенная, мягкая, болезненная матка. Отдифференцировать эндометриоз от хронической инфекции помогает
Лечение. При протекающем бессимптомно эндометриозе лечения не требуется. В противном случае необходимо гормональное и/или хирургическое лечение. Гормональное лечение направлено на подавление овуляции на период в 9—12 мес, в течение которого происходит атрофия очагов. Даназол в дозе 300 мг каждые 24 ч внутрь достаточно эффективен, однако возможны неприемлемые побочные эффекты (в виде андрогенного эффекта). Обратимую искусственную менопаузу вызывают приемом аналогов ЛГ-рилизинг-гормона, например бусерелина в форме назального спрея в дозе 100 мкг каждые
4 ч (метод весьма дорогостоящий и не имеет лицензии). Побочные
эффекты: «приливы», сухость влагалища. Гестагены, например нор-этистерон в дозе 5—10 мг каждые 12 ч внутрь длительно, могут на время приема ликвидировать симптомы.
Объем хирургического вмешательства колеблется от локального иссечения или диатермии ткани эндометрия до полной гистерэктомии с двусторонним удалением придатков матки, что зависит от степени поражения и желания женщины иметь в будущем детей.
1.
Пролапс возникает в том случае, когда ослабление поддерживающих структур тазовых органов делает возможным их выпадение из влагалища. Слабость может быть врожденной, но чаще является результатом напряжения в детском возрасте. Ослабление возникает также в результате плохо выполненного ушивания промежности (с. 192). Оно усиливается в результате атрофии в период менопаузы, при кашле и напряжении. Подобное явление причиняет неудобства, но не представляет угрозы для здоровья. Типы пролапсов выделяют по «выпавшему» органу. У одного больного могут наблюдаться пролапсы нескольких типов.
Грыжа мочевого пузыря. Пролабируют верхняя передняя стенка влагалища и прилегающий к ней мочевой пузырь. Вызванная этим задержка мочи может обусловливать учащенное мочеиспускание и дизурию.
Уретроцеле. Если пролабирует передняя нижняя стенка влагалища, то смещается уретра, что приводит к нарушению деятельности сфинктеров (с. 90) и недержанию мочи в момент стресса. Наблюдается ли недержание мочи, когда больная смеется?
Ректоцеле. Средняя часть задней стенки, прилегающей к прямой кишке, может пролабировать через ослабленный levator ani. Часто протекает бессимптомно, но в ряде случаев перед дефекацией больной приходится убирать пролабировавший орган, вводя палец во влагалище.
Энтероцеле. Выпадение верхней задней стенки влагалища может повлечь за собой выпадение петель кишечника.
Выпадение матки. При
Клинические проявления. Чувство «натяжения» или ощущение «чего-то спускающегося вниз» усиливается с каждым днем. В зависимости от типа пролапса наблюдаются циститы, учащенное мочеиспускание, недержание мочи при стрессах и трудности при дефекации. Осмотрите стенки влагалища с помощью зеркал Sims в положении больной лежа на левом боку и попросите ее натужиться, чтобы увидеть пролапс.
Профилактика. Уменьшение числа родов, контроль за массой тела, внимательный осмотр мышц дна таза после родов.
Лечение.
Как временная мера может быть использовано маточное кольцо. Его можно также рекомендовать ослабленным больным. Используйте кольцо наименьшего диаметра, способное уменьшить пролапс. Введите его в задний свод и закрепите над лобком (это легче сделать, если кольцо предварительно размягчить в горячей воде). Проблемы: дискомфорт, инфекции, язвы (кольцо следует менять каждые 6 мес).
> Бесплодие способно внести опустошение в душу каждого партнера, а обследования вызывают исключительное нервное напряжение. Решающее значение может иметь бережное отношение к партнерам со стороны врача.
У 90 % молодых пар, ведущих регулярную половую жизнь, зачатие происходит в течение первого года. Способность к зачатию возрастает по мере увеличения продолжительности брака. Высокая способность у одного из партнеров может компенсировать недостаточную способность у другого, поэтому многие партнеры из оставшихся 10% обладают недостаточной репродуктивной функцией. Выясните следующее:
• Является ли яйцеклетка, вырабатываемая женщиной, здоровой?
• Продуцируется ли у мужчины достаточное количество здоровой спермы?
• Встречаются ли яйцеклетка и сперматозоиды?
• Имплантируется ли зародыш?
Анамнез. Для оплодотворения необходимы двое. Обследовать следует обоих партнеров.
