рекомендуемыми). Начиная с 11 лет операции производятся только в связи с болями, например, общее перемещение ТБС, низкая абдук-ционная остеотомия бедра или артродез.
Врожденная косолапость (talipes equinovarus) чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Деформация стопы состоит из следующих компонентов: 1) инверсия; 2) приведение передней части стопы по отношению к задней ее части и 3) подошвенное сгибание (конская стопа — pes equinus). При этом стопа не может быть пассивно вывернута и дорсальное сгибание в ней в обычном объеме не совершается. Лечение начинается уже с первой недели после рождения: еженедельно производится мануальное выправление стопы, причем между манипуляциями стопа фиксируется либо тугой повязкой, либо с помощью шины. Колено также шинируется в положении сгибания на 90 0 для того, чтобы младенец не подтягивал стопу кверху. Если такое лечение в течение 3 мес не выправляет положение стопы, то выполняется оперативное «вправление». Если раинее лечение оказалось неэффективным, в более поздние сроки (начиная с 2 лет) можно осуществить операцию (их разработано множество) на мягких тканях и/или костях стопы.
> Боль в колене может быть отраженной из бедра.
Осмотрите больного, лежащего на спине с вытянутыми ногами. Нет ли припухлости в области коленных суставов?
Степень сгибания и разгибания в коленных суставах варьирует у разных людей. Сгибание считается вполне достаточным, если пяткой человек может дотронуться до ягодицы. Сравните разгибание коленных суставов на больной и здоровой конечностях. Состояние медиальных и латеральных связок исследуется при почти полностью разогнутом коленном суставе. Одной рукой исследующий поднимает ногу больного, лежащего на кушетке, за лодыжку, а другой слегка фиксирует колено. Связки коленного сустава напрягаются в момент отведения — при этом пытаются произвести отведение, взявшись за щиколотку исследуемой ноги одной рукой, а другой рукой, находящейся под коленным суставом, подталкивают колено в медиальном направлении (это тест для медиальных связок). Обратная манипуляция с приведением в коленном суставе является тестом для латеральных связок. Если эти связки порваны, то коленный сустав «открывается» более широко при исследовании соответствующих связок (обязательно сравните коленные суставы на обеих конечностях).
Крестообразные связки исследуют, зафиксировав колено под углом в 90 °. Стопа исследуемой ноги находится на кушетке, причем на нее садится исследующий с тем, чтобы обездвижить большую берцовую кость. Обхватите колено кзади пальцами так, чтобы большие пальцы лежали на мыщелках бедренной кости. При расслабленной четырехглавой мышце бедра оценивают переднезадний переход большой берцовой костц на бедро (в норме ои примерно составляет 0,5 см), передняя крестообразная связка ограничивает соскальзывание бедра вперед, а задняя — назад. Избыточное соскальзывание в одном из направлений (обязательно сравните с коленом другой ноги) может свидетельствовать о повреждении соответствующей связки.
Ротационный тест Мак-Марри предназначен для выявления пе-дункулированных (т.е. с сохранением ножки) разрывов менисков. Колено сгибают, большеберцовую кость ротируют латерально на бедро, а затем колено разгибают при продолжении ротирования большеберцовой кости. Прием повторяют несколько раз при разных степенях сгибания в коленном суставе, а затем снова с ротированием большеберцовой кости на бедро. Цель данной манипуляции состоит в прижатии свободного конца педункулированного мениска внутри сустава. При выпрямлении колена прижатый свободный конец мениска высвобождается, и это сопровождается ощущением своеобразного щелчка (иногда слышимого), а больной при этом отмечает боль. Указанный прием не выявляет, однако, разрывов по типу «ведерной ручки» (с. 870). Помните: при движениях в нормальном коленном суставе обычно слышны пощелкивания надколенника.
Артроскопия. Артроскопия позволила исследовать внутренние структуры коленного сустава, что дает возможность установить точный диагноз, не вскрывая сустав. С помощью этого метода стало реальным в закрытом суставе осуществлять целый ряд оперативных вмешательств, что, несомненно, сокращает период реконвалес-ценции для лиц, подвергнутых артроскопической хирургии.
Чаще всего пациенты предъявляют жалобы иа боли в передней части колена. При этом нередко колено припухает. Причины болей в передней части колена многочисленны (см. ниже).
Хондромаляция надколенника. Чаще поражаются молодые жен-щииы. Боли в надколеннике отмечаются после долгого пребывания в положении сидя. Характерны при этом пальпаториая болезненность в медиальной задиепателляриой области и боли при надавливании иа надколенник и переднюю часть бедра.
Диагноз обычно устанавливается клинически, но если удается произвести артроскопию, то обнаруживают размягчение и/или фибриллярное подергивание пателлярного суставного хряща. В качестве лечебных мероприятий рекомендуют упражнения, направленные иа усиление широкой медиальной мышцы бедра, — лежание иа спине со стопой, ротированной кнаружи. Затем рекомендуется поднимать пятку иа 10 см над полом до 500 раз в течение суток, в промежутках следует производить расслабление мышц (сами по себе упражнения эти неприятны, но они снимают боли в 80 % случаев). Если симптомы заболевания продолжают беспокоить больного, несмотря иа выполнение вышеназванных упражнений в течение года, то можно попробовать артроскопическое высвобождение латеральной поддерживающей связки надколенника. Если же боли остаются и после этого, то следует подумать о пателлэктомии.
Синдром избыточного латерального давления. При этом пальпаториая чувствительность и болезненность отмечаются по «задней» поверхности надколенника и латерально. Боль усиливается при физической нагрузке. Специальные упражнения для широкой медиальной мышцы бедра редко приносят облегчение. При артроскопии надколенник выглядит нормальным. Высвобождение латеральной поддерживающей связки облегчает боль.
Раздвоенный надколенник. Обычно это состояние случайно выявляется при рентгенологическом исследовании, но может сопровождаться и болевыми ощущениями, если верхиелатеральный фрагмент надколенника оказывается подвижным. При этом болевые ощущения при пальпации отмечаются над участком соединения этого фрагмента с остальным надколенником. Хирургическая эксцизия названного фрагмента освобождает человека от болей.
Повторяющийся подвывих надколенника. При этом слишком тугая поддерживающая связка вызывает латеральный подвывих надколенника, что сопровождается болью в ее медиальном отделе и расслабляет коленный сустав. Это чаще бывает у девочек с вальгус-иыми коленными суставами. При осмотре отмечается увеличенная подвижность надколенника в латеральном направлении, что может сопровождаться болями и рефлекторным сокращением четырехглавой мышцы бедра (т.е. имеет место положительный тест блокирования надколенника). Если после выполнения специальных упражнений для широкой медиальной мышцы бедра повторение подвыви-
хов ие прекращается, то эффективным, как правило, оказывается высвобождение латеральной поддерживающей связки надколенника. Необходимость в перемещении сухожилия надколенника возникает редко.
Тендинит надколенника. Патологический процесс обычно начинается с маленького надрыва в любом участке сухожилия надколенника. Чаще всего это встречается у спортсменов (тендинит в месте прикрепления сухожилия надколенника; так называемое колено прыгуна).
