отношении болезни Осгуда—Шлаттера — с. 794.
тракта. Синовиальная оболочка, глубоко проникающая по ходу илиотибиального тракта, при этом воспаляется в том месте, где она трется о латеральный мыщелок бедра. Это часто встречается у бегунов.
Синдром медиального шельфа. При этом воспаляется синовиальная складка над медиальным мениском бедра. Боли отмечаются в верхнемедиальиом отделе. Может возникать кратковременная блокада коленного сустава (что имитирует разрыв мениска).
Синдром жировой прокладки. Глубинная боль в сухожилии надколенника может быть связана с ущемлением жировой прокладки в большеберцово-бедреииом соединении. Эта боль проходит после отдыха.
Припухлость коленных суставов может быть проявлением артрита. Остеоартрит имеет тенденцию поражать заднюю часть надколенника и медиальный отдел коленного сустава, что нередко приводит к варусной деформации, течение обычно осуществляется с помощью НСПВП (с. 818) и мероприятий, направленных на снижение избыточной массы тела; иногда локально производят инъекции стероидов. Может оказаться необходимым и оперативное лечение. Варус-ную деформацию можно исправить с помощью остеотомии. Вопросы заместительной артропластики обсуждаются на с. 796. Коленный сустав может поражаться при ревматоидном артрите, подагре и септическом артрите.
Кисты менисков. При этом заболевании степень припухлости в области коленного сустава весьма варьирует, но боль локализуется над областью сустава. Чаще встречаются латеральные кисты, а не медиальные. Припухлость бывает наиболее заметна при сгибании в коленном суставе на 60—70 °, при полном сгибании она наименее заметна. Мениск при этом часто надрывается в необычном медиальном направлении, что может послужить причиной появления «щелчков» в коленном суставе и расслабления его связок. Боль проходит после удаления кисты и поврежденного мениска.
Расслаивающий остеохондрит. Суть заболевания состоит в локальном некрозе суставного хряща и подлежащей кости, что приводит к образованию свободных тел в полости сустава, отделяющихся от окружающей костной ткани. Причина неизвестна. Чаще поражается медиальный мыщелок бедренной кости. Заболевание начинается, как правило, в подростковом и юношеском возрасте, при этом после физической нагрузки возникают боли в коленном суставе, который иногда припухает. Случается и блокада сустава. На рентгенограмме обнаруживают дефекты на суставной поверхности. Так как может наступить спонтанное выздоровление, то с лечением не торопятся, особенно на ранних стадиях заболевания. Пораженный участок может быть удален хирургически (если в этом месте еще не случился его отрыв), что предупредит его отрыв, или он может быть закреплен на месте при помощи штифта. Данное состояние предрасполагает к развитию артрита.
Свободные тела (суставные мыши) в полости коленного сустава. Их наличие вызывает блокирование коленного сустава (при этом нарушены все движения в суставе в отличие от частичной блокады, наступающей при разрыве мениска, когда бывает резко ограничено лишь разгибание) с последующим припуханием из-за накопления выпота.
ных тел) или синовиальный, хондроматоз (более 50 свободных тел). Если наличие свободных тел (суставных мышей, или артремфитов) в полости сустава вызывает его блокаду, то их следует удалить. Это может быть выполнено с помощью артроскопии.
Бурсит. Вокруг коленного сустава расположено 16 синовиальных сумок, или бурс. Наиболее часто поражается препателлярная бурса («колено горничной»). При этом наблюдается припухание над передненижней поверхностью надколенника, что обусловлено воспалением бурсы и накоплением в ней жидкости вследствие усиленного трения (выполнение работ стоя на коленках). Если воспаляется нижняя бурса надколенника, то говорят о «колене викария» (священнослужители также часто становятся на колени, но в более вертикальном положении). Может воспаляться также полуперепончатая бурса в подколенной ямке (это киста подколенной ямки, которая отличается от кисты Бейкера, расположенной там же и представляющей собой грыжевое выпячивание синовии из полости коленного сустава). Препателлярную бурсу можно аспирировать, можно в нее инъецировать гидрокортизон, сделав ее рецидивы более редкими, и, наконец, если она отличается упорным течением, возникает необходимость ее хирургического иссечения. С помощью диагностической аспирации бурсы можно дифференцировать асептический бурсит, возникающий в результате избыточного трения, от инфекционного, часто гнойного бурсита, при котором необходимы хирургическое дренирование и применение антибиотиков, например флуклоксацил-лина по 250 мг каждые 6 ч внутрь.
Осмотр и обследование голеностопного сустава. Нормальной амплитуда движений в голеностопном суставе считается, если разгибание (дорсальная флексия) 25°, а сгибание — 30°. Движения внутрь (инверсия) и выворот наружу (эверсия) происходят за счет движений в подтаранном и среднетарзальных суставах. Разгибание пальцев стопы должно совершаться в пределах 60—90 °. Обратите внимание на все мозоли, которые обнаружите на стопе. Проследите арки стопы. Обратите внимание, как пальцы стопы отрываются от пола и в каком они находятся положении, когда больной стоит на цыпочках. Пронаблюдайте походку больного и осмотрите его обувь (в норме подъем свода стопы расположен медиально, а вдавление от пятки — заднелатерально).
Плоскостопие (pes planus). При этом свод стопы низок. Одновременно могут наблюдаться также вальгусная деформация стопы и некоторый ее выворот наружу. Чаще состояние это протекает бессимптомно, но могут отмечаться и боли в стопе. Это бывает при так называемой перонеальной спастической плоской стопе, при которой пятка бывает несколько вывернута наружу, а медиальный край стопы плоско прижимается к полу. Попытка вывернуть кнутри заднюю часть стопы вызывает болезненный спазм малоберцовых мышц. В таких случаях могут помочь специальные упражнения, стимуляция стопы фарадическим током и медиальные супинаторы, вставляемые ближе к пяточному концу обуви. При спастическом типе плоскостопия для ликвидации боли может понадобиться артродез задней части стопы.
Вогнутая стопа (pes cavus). Подчеркнутые продольные арки стопы могут носить идиопатический характер, быть связанными со spina bifida или перенесенным полиомиелитом. При этом пальцы стопы могут стать когтеобразными, поскольку масса тела при ходьбе в основном ложится на головки плюсневых костей. Консервативное лечение состоит в подкладывании мягких прокладок под головки плюсневых костей для уменьшения давления на них. При оперативном лечении применяются рассечение мягких тканей с целью ликвидации натяжений (отъединяются некоторые связки от пяточной кости, формируется свод стопы, и она укладывается в гипс) или производится артродез для выпрямления пальцев стопы. Если причиной болей в стопе является остеоартрит плюсневых костей, то может быть предпринят артродез соответствующих суставов.
Молоткообразные пальцы. При этом пальцы разогнуты в плюс-нефаланговых суставах, сверхсогнуты в межфаланговых и разогнуты в дистальных межфаланговых. В наибольшей степени бывает поражен II палец. Артродез в межфаланговом суставе обычно выпрямляет такой палец, а рассечение сухожилия мышцы разгибателя позволяет ему плоско лежать на поверхности.
Когтеобразные пальцы. Такие пальцы разогнуты в плюснефалан-говых суставах и сильно согнуты в средних и дистальных межфалан-
