говых; такая деформация бывает обусловлена нарушением равновесия между сгибателями и разгибателями пальцев (например, после полиомиелита). Если пальцы еще сохраняют подвижность, то необходима операция Girdleston, при которой производят перекрестное перемещение сухожилий сгибателей и разгибателей.
Вальгусная деформация большого пальца стопы (hailus valgus). При этом происходит латеральная девиация большого пальца в плюс-нефаланговом суставе. По-видимому, такой деформации пальца способствует ношение остроносой обуви на каблуках. При этом происходит усиленное давление обуви на плюснефаланговый сустав большого пальца, что и способствует формированию бурсита в этой области. Артрит в названном суставе развивается уже вторично.
Боль могут облегчить мягкие прокладки в области бурсита и пластиковые «колышки», вставляемые между I и II пальцами стопы, однако резко выраженная деформация требует оперативного вмешательства. Применяются различные виды операций. Так, может быть урезана медиальная часть головки плюсневой кости или выполнена операция Keller, при которой удаляется проксимальная половина проксимальной фаланги (эксцизионная артропластика), палец формируется в форме цепа. Применяются и другие хирургические вмешательства: остеотомия с перемещением плюсневой кости, операция Мейо (артропластика с эксцизией дистальной головки плюсневой кости) и артродез плюснефалангового сустава.
Многие состояния, рассмотренные ниже, могут сопровождаться болями в стопе. Ниже перечислены другие причины болей в стопе.
Ригидный большой палец. В основе этого состояния лежит артрит плюснефалангового сустава. Движения в этом суставе ограничены и болезненны. На дорсальной стороне сустава может развиться кольцо из остеофитов. Лечение осуществляется с помощью артродеза или операции Keller.
Боли в стопе у детей. Дети редко жалуются на боли в стопе. Если они говорят о болях в подошве, то следует подумать прежде всего
о занозе. Давление обувью на выступ ладьевидной кости (или на добавочную кость) или на задневерхний выступ пяточной кости может потребовать хирургического выравнивания кости. Причиной болей в стопе может быть остеохондрит (с. 792) костей стопы — диагноз устанавливается рентгенологически.
При болезни Келера страдает ладьевидная кость; при болезни Фрейберга — головки плюсневых костей; при болезни Sever возникает эпифизит пятки. Боль может уменьшиться при использовании вставок в обувь (в отдельных случаях — гипсовых форм).
Вросшие ногти. Это заболевание встречается и у детей, и у взрослых. Чаще всего поражается большой палец стопы. Неправильное обрезание ногтей и давление тесной обуви предрасполагают к погружению латерального края ногтевой пластинки в мягкие ткани ногтевого ложа, которое реагирует на это припухлостью и разрастанием «дикого мяса». Затем обычно присоединяется инфекция. Консервативное лечение состоит в том, что под углы «дикого мяса» подкладывают вату, пропитанную хирургическим спиртом, и выжидают, пока не отрастет ноготь, который в последующем подстригают прямо, но так, чтобы края его несколько выступали над краями ногтевого ложа. Если в области «вросшего ногтя» повторно возникает инфекционный процесс, то могут потребоваться оперативное вмешательство — клиновидная резекция ногтя, удаление латерального края ногтя, а также вмешательства, направленные на торможение ногтевого роста — удаление ногтевого ложа (оперативное или с помощью фенола), иногда приходится удалять весь ноготь.
Увеличенное давление на головки плюсневых костей вызывает их болезненность. Лечение состоит в применении поддерживающих стелек. Хирургическое вмешательство при подобном состоянии, если не идет речь о ревматоидном артрите, считается малопредсказуемым.
Маршевые переломы. Обычно возникают в диафизах II и III плюсневых костей после очень продолжительного марша. Тактика лечения выжидательная. Если боль очень резкая, то накладывают гипс на стопу и выжидают: срастание перелома может избавить пациента от боли.
Метатарзалгия Мортона. Боль при этом обусловлена давлением на межпальцевую нейрому, находящуюся между плюсневыми костями. Боль обычно иррадиирует в промежуток между III и IV плюсневыми костями. Лечение состоит в иссечении нейромы.
Боль в пятке.
Местные инъекции стероидов могут помочь при состояниях, перечисленных в пунктах 4, 6, 7. Если консервативные методы лечения не облегчают боли при заднепяточном бурсите, то эту бурсу можно удалить хирургическим путем.
Это инфекционное поражение кости, по мере возрастания материального уровня жизни остеомиелит встречается реже. Чаще всего остеомиелит вызывают Staph, aureus (наиболее распространенный этиологический агент в Великобритании), Streptococci, Е. coli, Proteus, Pseudomonas; реже — Salmonella (при серповидно-клеточной анемии) и Brucella. До введения в клиническую практику антибиотиков от остеомиелита погибали до 25 % больных, инвалидами оставались еще 25 %. Инфекция может распространяться из фурункулов, абсцессов, быть следствием инструментальных урогенитальных обследований. Довольно часто первичный источник инфекции установить не удается. Такие больные нередко страдают сахарным диабетом или иммунодефицитом.
Клинические проявления. В области поражения возникает болезненность, он горяч и болезнен при прикосновении, больной старается не беспокоить этот участок, в близлежащих суставах отмечается небольшой выпот; имеются также признаки общей инфекции. У взрослых все это выражено не столь резко. Посев крови бывает положительным у 60 % больных. Чаще поражаются хорошо васку- ляризируемые кости (например, метафизы трубчатых костей, особенно дистальный метафиз бедра, верхний метафиз большеберцовой кости) у детей и решетчатая кость у взрослых. Если больного не лечить, то у детей возможно омертвение кости с последующим отделением, секвестрацией ее омертвевшей части. Вокруг мертвой кости периост формирует разрастание новой кости, образуя своеобразный венчик. Гной может прорываться в полость близлежащего сустава или через свищи на кожу. В первые несколько дней рентгенологические признаки практически отсутствуют, затем появляются нечеткость костной структуры и потеря ее плотности с образованием в последующем субпериостальной реакции. Еще позже формируются секвестр и венчик нового костеобразования. При остеомиелите решетчатой кости рентгенологические изменения бывают выражены в меньшей степени.
Лечение. Прежде всего необходимо дренировать абсцессы и открытым хирургическим методом удалить секвестры. Со всех удаленных секвестров необходимо сделать посев.
