также внезапная и очень болезненная блокада сустава, как только фрагменты отделившейся костной (хрящевой) ткани
становятся суставными мышами. На рентгенограмме такого сустава иногда виден «прозрачный ободок» вокруг фрагмента, собирающегося отделиться, или дефект на месте уже отделившегося фрагмента
и, наконец, уже отделившиеся фрагменты внутри полости сустава.
Аваскулярный некроз. Обычно поражается головка бедренной кости, но процесс этот может локализоваться и в коленных и плечевых суставах. На рентгенограмме пораженного сустава обнаруживают склерозированную или порозную кость в связи с имевшим место в ней инфарктом; суставная поверхность коллабирована, а в полости сустава видны остеохондральные фрагменты.
Причинами могут быть и
Замещение суставов осуществляют уже в течение последних 20 лет. Так, в Великобритании ежегодно замене подвергаются 30 ООО тазобедренных и 5000 коленных суставов.
Замена тазобедренного сустава. Обычным показанием для подобной операции является неустранимая боль (хирургическое вмешательство по поводу фиксированной сгибательной деформации, нарушающей ходьбу, оказывается менее успешным).
Из 30 000 операций, выполняемых с целью замены тазобедренного сустава, 75 % связано с остеоартритом этого сустава. Как правило, пациенты — пожилые люди. Вторым, наиболее частым показанием для указанной операции служит ревматоидный артрит; возраст таких больных более 30—40 лет. Другими заболеваниями, при которых может потребоваться названная операция, являются авас-кулярный некроз головки тазобедренной кости, врожденный вывих тазобедренного сустава, перелом шейки бедра.
Большинство доступных в настоящее время протезов тазобедренного сустава состоит из металлического компонента бедренной кости с внутрикостномозговым стержнем, удерживаемым на месте с помощью костного цемента, и пластикового компонента, заменяющего собой вертлужную впадину. Успех на ранних стадиях после операции отмечается в 90 % случаев.
К ранним осложнениям относятся вывих (0,5—3 %) и «глубокая» инфекция (менее 1%). Глубокая инфекция — это очень серьезное осложнение, и, хотя возможна замена протеза с использованием цемента, пропитанного антибиотиками, все же в подобных случаях может понадобиться эксцизионная артропластика по Cirdlestone. Небольшая часть имплантатов, к сожалению, плохо контактирует с костью.
Более поздними осложнениями являются расслабление сустава или инфекция, что проявляется возвращением боли. Если обычная рентгенограмма оказывается неинформативной в уточнении причины «расслабления» сустава, то используют сканирование с технецием или стронцием, которые могут установить повышенную активность кости. При подозрении на септическое состояние необходимо определить число лейкоцитов в периферической крови, СОЭ и произвести сканирование тазобедренного сустава с галлием.
Следует отметить, что в первые 8 мес после операции сканирование дает не очень надежные результаты. Ревизионная артропластика считается более успешной при «расслаблении» сустава, чем при его инфицировании. По истечении 9—10 лет после операции была произведена ревизия 11 % имплантатов. Необходимость в хирургической ревизии имплантата оказалась пропорциональной интенсивности использования протеза в жизни. По-видимому, будущим «владельцам» протеза тазобедренного сустава, находящимся в возрасте после 60 лет, необходимо сделать предупреждение о недопущении слишком интенсивного использования протеза. Конечно, таким больным совершенно необходимо избавиться от излишней массы тела, что также в значительной мере перегружает протез.
Раннее замещение тазобедренного сустава обычно рекомендуется больным с поражением его при ревматоидном артрите, так как у лиц молодого возраста часто имеет место грубая деструкция сустава и промедление с операцией может поставить перед фактом оперативного вмешательства в условиях резко выраженных остеопоро-за и рарификации кости.
Замена коленного сустава. Дело в том, что коленный сустав в архитектурно- конструктивном плане устроен намного сложнее тазобедренного, поэтому приспособления для его замены (протезы) претерпели большие изменения от первоначальных длинностволовых шарнирных устройств в пользу употребляемых в настоящее время короткостволовых искусственных коленных суставов. До 80 % подобных операций в настоящее время считаются успешными, однако такого полного освобождения от болей, как это бывает при замещении тазобедренного сустава, обычно не происходит. Частота ревизионных операций на замещенном коленном суставе примерно такая же, как и при замене тазобедренного сустава, за исключением того, что временная шкала при этом укорочена: замену коленного сустава удается продлить по времени примерно только на половину такового при замещении тазобедренного сустава.
Заместительные операции на других суставах. С успехом используются суставные прокладки для межфаланговых суставов пальцев кисти при ревматоидном артрите. Некоторый успех уже достигнут в замещении локтевого сустава. Попытки же заместительной артропластики в отношении голеностопного и плечевого суставов пока имеют весьма ограниченный успех.
Аспирация жидкости из полости сустава. Аспирация содержимого полости сустава имеет диагностическое значение, так как в аспирате могут присутствовать кровь, кристаллы или гной. Но она имеет также и терапевтическое значение при «напряженном» выпоте, септическом выпоте и при гемартрозе. Для диагностической ар-трографии рентгеноконтрастное вещество вводится также в полость сустава.
Инъекции глюкокортикостероидов в полость сустава. Местные инъекции стероидов в воспаленные суставы, синовиальные сумки (бурсы), сухожильные влагалища оказывают выраженный местный противовоспалительный эффект и избавляют человека от болей. Важно помнить, что инъекции стероидов не применяют при септических состояниях и, если в этом отношении есть хотя бы малейшее сомнение, необходимо дождаться результатов посева синовиальной жидкости. Не следует также забывать и возможности туберкулезного синовита, особенно у лиц, прибывших из неблагополучных по туберкулезу регионов. В клинической практике для указанных целей доступны различные препараты. Наиболее популярны следующие: гидрокортизона ацетат (самый дешевый, но короткодействующий), метилпреднизолон и триамцинолои. Оии могут быть использованы в смеси с 1 % раствором лидокаина. Когда вводят триамци-нолон для инъекций вокруг коротких сухожилий, то применяют 10-миллиграммовую его концентрацию, а не 40-миллиграммовую, как при разрыве сухожилия, о чем уже сообщалось.
Состояния, при которых местные инъекции стероидов оказываются наиболее эффективными. К указанным состояниям относятся локализованный субдельтовидный бурсит, тендинит мышц (надостной, подостной), субкапсулярный тендинит; артрит плечевого сустава; «локоть теннисиста и игрока в гольф»; артрит локтевого сустава; поражение суставов (лучелоктевого, акромиально-ключичного, грудиноключичного); растяжение коллатеральных и крестообразных связок внутри коленного сустава; супрапателлярный, инф-рапателлярный тендинит и тендинит ахиллова сухожилия; плантарный фасциит, травматический артрит плюснефаланговых суставов и первого плюснево-сесамовидного сустава.
Приготовления к суставной инъекции. Проследите, чтобы все, что может понадобиться при выполнении суставной инъекции, было под рукой: салфетки, щеточки, иголки, пробирки
