Оксфордский справочник клинициста

Цель обследования состоит в обнаружении какой-нибудь патологии или в выявлении каких-либо «медицинских проблем», а также в снятии тех или иных вопросов со стороны матери и затруднений, которые у нее возникли при общении со своим ребенком. Наконец, цель осмотра преследует и необходимость дать матери рутинные советы по уходу за ребенком до того, как он будет выписан из стационара. В случае же домашних родов даются советы по взращиванию новорожденного в течение первой недели жизни.

Перед осмотром новорожденного уточните массу его тела. Выясните, были ли беременность и роды нормальными? Какой резус-фактор у матери? Для осмотра выберите тихую, теплую и светлую комнату и заручитесь помощью матери ребенка. Объясните ей цель своего осмотра. Обратите внимание — не выглядит ли она обозленной и не находится ли в состоянии депрессии? Если она что-то говорит, — внимательно ее выслушивайте. Ребенка осматривайте по определенной системе, например с головы до пальцев ног.

Голова. Следует измерить окружность головы (30—38 см, с. 394) и обратить внимание на ее форму (различные деформации, связанные с родами, обычно скоро проходят), на состояние родничков (они напрягаются при плаче ребенка, а также при повышении внутричерепного давления). Глаза: обратите внимание, нет ли помутнения роговицы или конъюнктивита? Уши: обратите внимание на форму и положение ушных раковин. Не очень ли низко они расположены (т.е. ниже глаз)? Нос: он служит своеобразным индикатором желтухи. Выдыхание через нос при закрытом рте является тестом на наличие атрезии хоан. Цвет кожи: при патологии может быть циано-тичным, бледным, желтушным, красным. Ротовая полость: вставьте свой палец в рот ребенку и уточните — сохранена ли целостность мягкого и твердого нёба? Достаточно ли выражен сосательный рефлекс.

Руки и кисти. Отдельные палъмарные складки — линии, могут быть проявлением нормы или болезни Дауна. Если рука ребенка находится в положении «официанта, ждущего чаевых», вспомните о параличе Эрба при повреждении стволов С₅—С₆.

Грудная клетка. Понаблюдайте за дыхательными движениями грудной клетки. Если вы заметите «кряхтенье» при дыхании или смещение межреберных промежутков, то это может указывать на наличие респираторного дистресса. Пропальпируйте сердечный и верхушечный толчки в предсердечной области. Проведите аускультацию сердца и легких. Осмотрите весь позвоночник для обнаружения возможных дефектов в спинномозговом канале (нервная трубка).

Живот. Немного повремените с пальпацией печени и селезенки. Обратите внимание, нет ли в брюшной полости каких-либо патологических масс? Теперь тщательно осмотрите пупок. Здоров ли он? Соберите в складку кожу на животе, чтобы оценить тургор кожи. Осмотрите половые органы и задний проход. Явно ли видны отвер-

стия мочеиспускательного канала и заднего прохода? У 93 % новорожденных имеет место самопроизвольное истечение мочи в первые 24 ч. Нет ли неправильного положения отверстия мочеиспускательного канала (гипоспадия), опущены ли оба яичка? Клитор у новорожденных выглядит довольно большим. Небольшое кровотечение из влагалища можно считать вариантом нормы, это связано с прекращением поступления в организм ребенка эстрогенов матери.

Нижние конечности. Тесты для выявления врожденного вывиха в тазобедренном суставе — с. 774. Избегайте повторного применения указанных тестов, так как это болезненно и, кроме того, само по себе может вызвать вывих. Обратите внимание, нет ли фемороради-ального отставания пульса, это может указывать на наличие коарк-тации аорты. Нет ли стойкой деформации стопы (с. 782)? Теперь оцените состояние пальчиков стоп — не слишком ли их много, не слишком ли их мало, не слишком ли они цианотичны?

Ягодичная область и крестец. Нет ли на коже указанных областей «монгольских пятен» (они голубоватые)? К счастью, они безопасные.

Тестирование ЦНС. Прежде всего подержите ребенка на руках. И теперь только интуиция может подсказать вам, болен ребенок или здоров? Не склонен ли он к вздрагиваниям (это может указывать на гипогликемию, гипокальциемию, инфекцию)? Ребенок уже на этой стадии развития должен слегка контролировать положение головы. Нормально ли двигаются конечности, мышечный тонус — спастический или вялый? Исследование рефлекса Моро редко бывает информативным и, кроме того, оно неприятно для ребенка. Исследуется этот рефлекс следующим образом: ребенка сажают под углом 45 °, поддерживая его голову. В момент лишения его этой поддержки обе его руки совершают отведение, ладошки раскрываются, а затем руки приводятся. Для вызывания хватательного рефлекса слегка ударьте ребенка по ладошке.

Важно выяснить, были роды запоздалыми или преждевременными или произошли точно в срок (с. 234)?

> Любое отклонение от нормы, которое вы обнаружите, обсудите с матерью и отцом ребенка.

«Малые проблемы» новорожденных

Кожа. Ограниченные пятна на коже встречаются довольно часто, и это всегда беспокоит родителей. Большинство из них совершенно неопасны.

Милиум — маленькие кремового цвета папулы на носу и иногда на небе («жемчужинки» Эбштейна) являются кистами сальных железок; они исчезают самостоятельно.

Токсическая эритема (уртикария новорожденных). Это красные пятнышки, часто с центральной белой везикулой. Они также безвредны. Срок жизни каждого такого пятнышка не более 24 ч (попробуйте обвести ободком одно из них), этим они отличаются от септических эритематозных пятнышек, которые развиваются в гнойные пустулы. Если у вас есть сомнение — сделайте с такого пятнышка со-скоб для микробиологического исследования.

Потница (высыпания при перегреве). Это зудящая красная сыпь, быстро увядающая, как только вы распеленаете ребенка.

«След от клюва аиста». Это области расширенных капилляров на веках, центральной части лба и на задней части шеи, т.е. в тех местах, где новорожденного «держал аист клювом, когда принес»! При надавливании эти места бледнеют, а со временем все это проходит.

Изменение окраски кожных покровов новорожденного по типу Арлекина — одна сторона лица или тела внезапно на несколько минут краснеет. Это обычно непродолжительный вазомоторный инцидент.

Шелушащаяся кожа. Этот феномен обычно возникает у новорожденных с запоздалым сроком родов, он, как правило, не приводит к каким-либо дерматологическим проблемам. Смазывание этих участков оливковым маслом предохраняет кожные складки от трещин.

Петехиальные геморрагии, цианоз лица, субконьюнктивалъные геморрагии. Это преходящие явления, они обычно бывают связаны с прохождением головки новорожденного по родовым путям матери.

Припухание молочных желез. Это случается у новорожденных обоих полов и иногда сопровождается отделением так называемого молока ведьмы. Связано это с влиянием материнских гормонов на организм новорожденного. Феномен этот сам по себе проходит, но при инфицировании возникает необходимость в применении антибиотиков.

Пупок. Пуповинный остаток обычно подсыхает и отделяется от влажного основания на 7-й день. Признаки инфекции — неприятный запах, появление гноя, покраснение в периумбиликальной области, ребенок становится вялым. Его следует