Оксфордский справочник клинициста

приводит прием ингибиторов простагландииов, например мефенамовой кислоты, в дозе 500 мг каждые 8 ч внутрь. Боль можно снять подавлением овуляции путем приема комбинированных контрацептивных средств (дисменорея может быть причиной назначения контрацептивов). Боли несколько уменьшаются после родов при растяжении канала шейки матки, однако хирургическое растяжение может быть причиной несостоятельности шейки матки и в настоящее время в качестве лечения не используется.

Вторичная дисменорея обусловлена патологией органов таза, например эндометриозом, хроническим сепсисом; возникает в позднем возрасте. Она более постоянна, наблюдается на протяжении всего периода и часто сочетается с глубокой диспареуиией. Лучший способ лечения — лечение основного заболевания. При использовании виутриматочиых контрацептивных средств (ВМС) дисменорея усиливается.

Межменструальные кровотечения. Могут возникать в ответ на выработку эстрогенов в середине цикла. Иные причины: полип шейки матки, эктропион, карцинома; вагинит; гормональные контрацептивы (местно); ВМС; осложнения беременности.

Кровотечения после коитуса. Причины: травма шейки матки, полипы, рак шейки матки; вагиниты различной этиологии.

Кровотечение после менопаузы. Возникают через 6 мес после последней менструации. Причиной, пока не доказаны ииые, считают карциному эндометрия (с. 60). Иные причины: вагинит (часто атрофический); инородные тела, например пессарии; рак шейки матки или вульвы; полипы эндометрия или шейки матки; отмена эстрогенов (при гормонозамещающей терапии опухоли яичника). Больная может спутать кровотечение из влагалища и из прямой кишки.

Аменорея

> Всегда задавайте себе вопрос «Не беременна ли она?».

Первичная аменорея (см. также с. 28) может вызывать сильное беспокойство у больной. Во многих случаях причиной этого служит задержка полового созревания (часто наследственная). Пациентку необходимо заверить в том, что органической причины нарушения нет. К иным причинам относятся те, которые вызывают вторичную аменорею, но появляются до наступления менархе. Лишь немногие причины носят наследственный характер или возникают в результате морфологических нарушений, поэтому проверьте следующее,

• Имеются ли у пациентки вторичные половые признаки? Если да, то нормальное ли строение наружных половых органов? • Если было нарушено развитие, то обследование и определение кариотипа могут помочь выявить синдром Тернера (с. 938) или тестикулярную феминизацию (с. 294). Цель лечения — помочь больной выглядеть нормальной женщиной, способной к нормальной половой жизни и, при возможности, к деторождению (если она пожелает).

Причины вторичной аменореи. • Весьма распространены причины, связанные с нарушением деятельности гипоталамо-гипофизар-ной оси, поэтому нарушения менструального цикла нередко возникают в результате эмоциональных стрессов, экзаменов, похудания, избыточной выработки пролактина (30 % женщин страдают галак-тореей), дисбаланса иных гормонов и тяжелых системных заболеваний, например почечной недостаточности. Опухоль и некроз (синдром Шихена) редко служат причиной. Причины, связанные с патологией яичников: поликистоз яичников (с. 62), опухоли, недостаточность яичников (преждевременная менопауза) встречаются нечасто.

• Нарушения деятельности матки: осложнения беременности, синдром Ашермана (адгезия матки после предшествовавшего выскабливания). «Аменорея после приема пилюль» — это обычная олигоменорея, маскируемая регулярной «отменой» кровотечений.

Обследования. Содержание ЛГ в сыворотке (повышено при полики-стозе яичников), ФСГ (очень высокое при преждевременной менопаузе), пролактина (повышается при стрессе, пролактиномах и после приема некоторых лекарственных средств, например фенотиази-нов) и тест на функцию щитовидной железы — наиболее информативные диагностические исследования. У 40 % пациенток с гипер-пролактинемией имеются опухоли, поэтому может потребоваться рентгенологическое исследование черепа и компьютерное сканирование (с. 78).

Лечение определяется причиной. При преждевременной менопаузе следует назначить заместительную гормональную терапию (с. 36), что требует контроля за симптомами эстрогенной недостаточности и защиты от остеопороза.

Нарушение функции гипоталамо-гипофизарной оси. При нарушениях средней выраженности (например, в результате стресса, небольшого снижения массы тела) возможно стимулировать достаточную выработку эстрогенов яичниками для образования эндометрия (который отторгнется после отмены прогестерона, например норэтистерона в дозе 5 мг кавдые 8 ч в течение 7 дней), но нарушена временная регуляция, в результате чего циклы не восстанавливаются. При более серьезных нарушениях деятельность оси прекращается (например, при резком снижении массы тела). Содержание ФСГ и ЛГ и, следовательно, эстрогена низкое. С пациенткой целесообразно провести соответствующую беседу, назначить лечебное питание, снять стресс, рекомендовать обратиться к психиатру. Посоветуйте ей использовать контрацептивы, поскольку овуляция может наступить в любое время. Если пациентка желает восстановить фертильность незамедлительно или ей необходима уверенность, подкрепленная фактом наступления менструации, то при нарушениях средней выраженности можно назначить кломифен-цитрат, но для восстановления деятельности оси необходима стимуляция гонадотропин-рили-зинг-гормоном.

ЩШЯ Меноррагия

Меноррагия (гиперменорея) представляет собой повышение отделения крови. Количество теряемой крови определяют редко, поэтому диагноз является чисто субъективным. Разумеется, у женщины, жалующейся на то, что во время месячных выделяются сгустки крови, заливающей кровью пол в супермаркете каждый месяц или страдающей анемией, кровопотеря очень значительная, но в большинстве случаев кровопотеря невелика и лишь мешает активной социальной жизни.

Причины кровотечений из влагалища. Вероятнее всего, у женщин разных возрастов причины этого будут разными. У молодых девушек наиболее вероятными являются беременность и дисфункция матки. В более старшем возрасте можно подумать о ВМС, фиброме матки, эндометриозе и аденомиозе, инфекции органов таза, полипах. В период пременопаузы следует учитывать возможность наличия карциномы эндометрия, гипотиреоза. Спросите больную о кровотечениях в целом, поскольку может иметь место дискразия (нарушение гемостаза). Проведите гинекологический осмотр, во время которого можно выявить полипы, фиброму матки или эндометриоз.

Обследование. Может не потребоваться. Проверьте картину крови, проведите тест на функцию щитовидной железы. При подозрении на патологию органов таза необходимо провести ультразвуковое исследование или лапароскопию. Женщинам в перименопаузаль-ном периоде необходимо диагностическое выскабливание для исключения карциномы эндометрия.

^ Для остановки сильных кровотечений из эндометрия назначьте норэтистерон в дозе 5 мг каждые 8 ч внутрь.

Дисфункциональные маточные кровотечения. Это обильные» нерегулярные кровотечения, связанные с ановуляторным циклом и характерные для начала и окончания репродуктивного периода. Если при гинекологическом осмотре не выявлены патологические изменения и Вы отвергли наличие органических нарушений, данный диагноз можно ставить методом исключения.

Лечение при меноррагиях. Следует обратить внимание на основную причину. При наличии дисфункциональных маточных кровотечений лечение зависит от возраста. Следует убедить пациентку в том, что у нее нет органной патологии. В молодом возрасте меноррагия может длиться до момента установления регулярных менструаций и появления овуляции. Слишком обильные кровотечения могут быть реакцией организма на лечение — негормональное или гормональное. Женщина, имеющая полноценную семью, может пред» почесть радикальное решение проблемы — гистерэктомию или ис- сечение эндометрия. В противном случае ей придется ждать наступления менопаузы.

В первую очередь следует попробовать назначить пациентке негормональные препараты. Их принимают в период месячных кровотечений, они уменьшают кровопотерю. Попробуйте назначить антаго-

нисты простагландииов, например мефеиамовую кислоту в дозе 500 мг каждые 8 ч внутрь после еды;