Оксфордский справочник клинициста

желез [2].

Женщинам с неудаленной маткой следует назначать прогестероны, например норгэстрел (Norgestrel) в дозе 150 мкг каждые 24 ч внутрь в течение 12 дней из 28 дней для снижения риска развития карциномы эндометрия; препарат может вызвать кровотечение, хотя месячные уже прекратились.

Противопоказания к ЗГТ: эстрогензависимые опухоли, болезни печени, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания. Ежегодно необходимо проверять кровяное давление, состояние молочных желез и тазовых органов, выявлять нехарактерные кровотечения. Назначают таблетки, содержащие натуральные конъюгированные эстрогены в дозе 0,625—1,25 мг каждые 24 ч или синтетические эстрогены, например эстрадиол в дозе 1—2 мг каждые 24 ч. Начните с низкой дозы, постепенно увеличивая до исчезновения симптоматики.

Кремы применяют при наличии симптомов со стороны влагалища, например 0,1 % крем с эстриолом (Oestriol). Назначают per vaginum по одной аппликации 2 раза в неделю. Мазь абсорбируется, но при прерывистом приеме назначение прогестеронов может и не понадобиться.

Накожные пластыри в меньшей степени являются «медикаментозным» средством, однако они более дорогостоящие, и женщинам, не имеющим в анамнезе гистерэктомии, в дополнение к накожным пластырям следует принимать таблетки прогестерона. Эстрадиол о вые пластыри содержат 25—100 мкг на 24 ч и рассчитаны на 3—4 дня. Побочные эффекты: дерматит.

Имплантация эстрадиола требует хирургического вмешательства. 25 мг препарата хватает примерно на 36 иед, 100 мг — на 52 нед. Стоимость «лечения» женщин, находящихся в менопаузе, будет огромной.

Прерывание беременности (ПБ)

Во всем мире прерывается ¹/₃ беременностей. Хорошие контрацептивы уменьшают потребность в данном вмешательстве, но не ликвидируют его полностью. Около 150 ООО подобных процедур производится ежегодно в Великобритании (им эта страница и посвящена).

Законодательство. Закон об абортах от 1967 г. (дополненный Законодательным актом об оплодотворении и эмбриологии человека от 1990 г.) разрешает прерывание беременности до 24 нед в случае, если это

1) уменьшает риск, существующий для жизни женщины;

2) снижает риск, существующий для физического и психического здоровья женщины;

3) снижает риск, существующий для физического и психического здоровья живых детей этой женщины.

Статья 1 подводит техническую базу для прерывания любой ранней беременности, поскольку оно безопаснее, чем роды, однако 90 % ПБ объясняются статьей 2 («социальная» статья). Два врача должны подписать форму HSA/1. Для беременных моложе 16 лет требуется согласие родителей (и самой пациентки).

Не существует ограничений в сроках прерываемой беременности, если

• есть угроза для жизни матери;

• риск нанесения серьезного вреда физическому/психическому здоровью матери (с учетом объективных обстоятельств, которые может предвидеть в будущем мать);

• обоснованный риск того, что, если ребенок родится, он будет страдать таким тяжелым физическим или психическим заболеванием, что это обусловит тяжелую инвалидность.

После 20 нед, обычно после амниоцентеза, либо когда очень молодая мать или женщина в период менопаузы не распознала беременность ранее, ПБ производится менее чем в 1 % случаев. ПБ в сроки после 24 нед может быть произведено лишь в условиях больниц National Health Service.

Решение о прерывании беременности. > Женщине придется жить с мыслями о содеянном всю оставшуюся жизнь. Совет может помочь ей выбрать решение, о котором она будет сожалеть меньше всего.

• Действительно ли она беременна? Произведите влагалищное исследование для уточнения сроков беременности.

• Действительно ли она хочет прервать беременность? Почему? Обдумывала ли она иные варианты — обсудите их возможность. Что думает об этом ее партнер? В идеале следует дать ей время все обдумать и принять решение во время следующей консультации. Если она выберет прерывание:

• обсудите прием контрацептивов (она может начать их принимать на следующий же день, если пожелает);

• установите последовательность дальнейших действий. Если пациентка резус-отрицательная, ей потребуется ввести анти-О-им-муноглобулин (с. 318). В момент прерывания беременности она может пережить настоящий стресс.

Способы. Наиболее распространенным способом прерывания беременности в I триместре является расширение шейки матки с последующим кюретажем или вакуум-аспирацией содержимого матки. Смертность низкая (1:100 000), риск инфекционных осложнений

мал.

Во время II триместра индуцируют роды путем интравагинального введения простагландииов в виде геля либо пессариев, например гемепроста (Gemeprost) в дозе 1 мг в течение 3 ч с постепенным повышением дозы до 5 мг в течение 24 ч. Могут потребоваться ок-ситоцин для стимуляции сокращений матки и хирургическое удаление остатков плаценты. Процедура может оказаться длительной, болезненной и психологически травмирующей. Альтернативным методом является опорожнение матки при помощи хирургического метода с использованием щипцов. Метод является очень неприятным для выполнения, а при осуществлении требуемого расширения шейки матки, даже после предварительного применения проста-гландинов, можно повредить ее. После 14 нед смертность и заболеваемость возрастают по мере увеличения сроков беременности. Медицинское ПБ (более 9 нед беременности) представляет собой 4-эгапную процедуру, производимую в специальных клиниках.

• Обсуждение и проведение ультразвукового исследования. • Под наблюдением персонала назначают мифепристон (Mifepriston) в дозе 600 мг внутрь (RU486, антипрогестерон), дисимплантирующий плодное яйцо. • Аборт завершается введением пессария с 1 мг гомепро-ста через 36—48 ч после предыдущей манипуляции. Ранее этой стадии производят только 3 % абортов.

Через 12 нед осуществляют контрольный осмотр и ультразвуковое исследование. Хирургическое вмешательство требуется 5 % больных. Психические расстройства наблюдаются у такого же числа пациенток, как и после хирургического ПБ [1].

Аборт

Аборт — это прерывание беременности до достижения 28 нед. У 20— 40 % беременных происходит самопроизвольный аборт, обычно в I триместре.

Остановка кровотечений в ранний период беременности. Уточните следующее:

• > Находится ли больная в состоянии шока? Может иметь место кровопотеря либо части плода располагаются в канале шейки матки (удалите их с помощью губчатых щипцов).

• > Может ли это быть внематочная беременность?

• Являются ли боль и кровотечение более сильными, чем при месячных? Видны ли части плода? (За них можно принять сгустки крови).

• Открыто ли устье шейки матки? Наружное отверстие канала шейки матки много раз рожавшей женщины обычно пропускает кончик пальца.

• Соответствует ли размер матки предполагаемым срокам беременности?

• Исходит ли кровотечение из матки или из поврежденной шейки матки?

• Какова группа крови больной? Если RhD-отрицательная, необходимо ввести 250 ME анти-О- иммуноглобулина.

Если симптомы не очень выражены и устье канала шейки матки закрыто, то это угрожающий аборт. Больной необходим отдых, но это, вероятно, не поможет. У 75 % пациенток начинается аборт. Если симптомы выражены и устье канала шейки матки открыто, говорят об аборте в ходу или, если большинство частей плода уже вышло, о неполном аборте. При профузном кровотечении назначают эргометрин в дозе 0,5 мг внутримышечно. Необходимо удалять оставшиеся части плода (ERPC).