Оксфордский справочник клинициста

посиневшее

опиаты. Если число баллов по шкале Апгар составляет 3—6, то, как правило, достаточно вентиляции с помощью кислородной подушки или маски, однако недостатком или осложнением может явиться гиперсекреция слизи в верхних дыхательных путях. Если число баллов составляет 6—8, кислород может и не понадобиться. Заметьте: введение бикарбонатов не входит в перечень рутинных мероприятий при реанимации. В случае необходимости их медленно вводят в пупочную вену в дозе 10—20 мл 4,2% раствора.

На третьей и последующих минутах жизни. Если число баллов по шкале Апгар остается ниже 6, то у младенца следует обеспечить поддержание регулярных дыхательных движений. Нельзя полагаться на вентиляцию с помощью кислородной подушки или маски. Необходимо поддерживать ребенка в тепле и, если его состояние еще не улучшилось, то поместить его в отделение интенсивной терапии новорожденных, попросив медсестру объяснить матери, как ей дальше себя вести (если вы сами не можете сделать этого вследствие занятости).

Эндотрахеальная интубация требует большого мастерства. Используют тубус диаметром 3,5 мм для доношенных детей, диаметром 3 мм для детей с массой тела 2500—1250 г, диаметром 2,5 мм для совсем мелких младенцев. Проведению интубации учатся у опытных специалистов. Практикуются на фантомах или трупах.

Прогноз. Число баллов по шкале Апгар = 0: из выживших младенцев большинство в последующем становятся практически здоровыми (более 80 %), а большая часть тех, у кого после родов были неврологические отклонения, в последующем полностью восстанавливаются. При сумме баллов менее 4 к 1-й минуте жизни 17 % умирают (у 48 % из них при рождении очень низкая масса тела). Если сумма баллов менее 4 к 5-й минуте жизни, то 44 % таких младенцев умирают.

Интенсивная терапия новорожденных зиждется на технологических достижениях практический медицины, направленных прежде всего на восстановление ABC: А — проходимости воздушных путей (airway), В — дыхания (beathing) и кровообращения, или циркуляции— С (circulation). Успешность интенсивной терапии новорожденных зависит от владения методами восстановления указанных трех функций и продуманного создания наилучшей внутренней среды для гарантированного выздоровления и роста младенца без развития умственной отсталости или мышечной спастичности. Так как все большее число физиологических функций человека может выполняться «машинами», тщательный мониторинг за внутренней средой детского организма становится все более жизненно важным. Так, постоянно следует следить и регистрировать: температуру тела, пульс, кровяное давление (внутриартериальное при критических состояниях), дыхание (с использованием приборов, постоянно его регистрирующих), газы артериальной крови (с помощью чрескожных или внутриартериальных электродов), концентрацию мочевины и электролитов в крови, содержание в ней билирубина, клинический анализ крови, ежедневно — массу тела, еженедельно — окружность головы.

Пациентами отделения интенсивной терапии для новорожденных обычно являются недоношенные дети, для которых смертельные враги охлаждение, гипогликемия (с. 314), респираторный дистресс-синдром (с. 316), инфекция (с. 314), кровоизлияние в желудочки мозга, апноэ и некротизирующий энтероколит (с. 321).

Охлаждение. Объем тела у таких детей мал по сравнению с относительно большой поверхностью тела, и это является очень серьезной проблемой для недоношенных детей и детей с недостаточной массой тела (при рождении). Эту проблему удается разрешить с помощью специальных инкубаторов, в которых можно поддерживать заданную температуру, влажность и Р_вд0₂, в то же время защищая новорожденных от инфекции. (Р_вд0₂ — это парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе.)

Приступы апноэ у новорожденных. Причины: недоношенность, аспирация молока, сердечная недостаточность, инфекция, гипоксия, гипогликемия, гипокальциемия. Если при стимуляции новорожденного дыхание не восстанавливается, отсосите содержимое из глотки и используйте искусственную вентиляцию с применением «мешка» и маски. Избегайте использовать высокую концентрацию кислорода для того, чтобы предупредить развитие ретролентальной (захруста-ликовой) фиброплазии (с. 648), которая может обнаружиться после повторных реанимационных мероприятий.

Обследование. Следует произвести рентгенологическое исследование грудной клетки, определить в крови содержание мочевины, электролитов, глюкозы, Са²⁺ и Mg²⁺, обследовать на наличие инфекции.

Профилактика. Если аспирация молока стала проблемой, перейдите на кормление малыми порциями каждые 2 ч или на питание через зонд. Постоянно следите за Р_аО_г Если все же развивается гипоксия, несмотря на содержание кислорода в окружающей среде (инкубаторе) до 40 %, то необходимо использовать СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях) — с. 310 или вентиляцию с перемежающимся положительным давлением (IPPV).

Может оказаться полезным введение аминофиллина (0,15 мг/кг в час, в виде внутривенной инфекции), но при этом необходимо следить за концентрацией препарата в крови. При наличии устойчивой тахикардии (более 165 ударов в 1 мин) дозу аминофиллина следует уменьшить. Резкая отмена препарата может вызвать возобновление апноэ.

Кровоизлияние в желудочки мозга. Они случаются более чем у 40% новорожденных с массой при рождении менее 1500 г. Кровоизлияние может быть субэпендимальным, субарахноидальным или непосредственно в мозговой желудочек или мозг. Причинами могут быть родовая травма, гипоксия, кровоточивость (с. 321). У любого новорожденного, состояние которого вдруг начинает ухудшаться без водимых причин, следует заподозрить внутрижелудочковое кровоизлияние. Признаками его могут быть опистотонус, церебральное возбуждение, шок, потеря навыков приема пищи, выпирание большого родничка с быстро увеличивающимся размером головы, усиление или отсутствие рефлексов Моро, судорожные припадки и сонливость. Однако почти в 50 % случаев такие поражения могут протекать «тихо». Подтверждают диагноз УЗИ или КТ. Осложнения: замедление умственного развития, спастичность (т.е. повышение мышечного тонуса). Многие такие новорожденные выживают без каких-либо повреждений. Возникают ли при этом проблемы с обучением ребенка или поведенческие расстройства, не совсем ясно. Лечение: покой, приподнятое положение головы, купирование судорожных припадков (с. 314).

Искусственная вентиляция легких у новорожденных

Младенцы, внешне как будто бы совсем одинаковые, на самом деле в своих патофизиологических нуждах весьма разнообразны, индивидуальны, поэтому приведенные ниже руководящие ориентиры представляются весьма грубыми и требующими постоянной индивидуализации в зависимости от показателей газового состава крови, полученных чрескожно или при исследовании артериальной крови.

Вентиляция легких временно-цикловая при ограниченном давлении и постоянном потоке воздуха. При этом постоянный поток согретой и увлажненной газовой смеси поступает к ребенку через эндотрахеальный зонд. Назотрахеальный зонд предпочтительнее (он реже смещается), но введение его требует большей опытности.

Переменные ветчины. Воздух/кислород смесь; максимальное инспи-раторное давление (Р_вд); положительное давление в конце выдоха (PEEP); время вдоха (Т_вд) и время выдоха (Т_вьщ). Младенец имеет возможность сделать дыхательные движения в промежутке между вентиляционными «дыханиями» (перемежающаяся принудительная вентиляция — IMV). Продленное время вдыхания, равное 1—1,5 с при отношении Т_ВД/Т_ВЬ1Д > 1, применяют детям с тяжелым респираторным дистресс- синдромом. Если же этот синдром не так тяжел, то соотношение Т_вд/Т_выл должно быть менее 1; при более высоких его показателях возможен пневмоторакс.

Начальные показатели (начальная «настройка»). Надо выбрать такие переменные, которые бы обеспечили хорошую экскурсию грудной клетки, достаточное поступление воздуха в легкие (по данным аускультации) и адекватные показатели напряжения кислорода в крови (по данным