Оксфордский справочник клинициста

чрескожного исследования). Например, Т_вд - 1 с при 20—25 циклах в 1 мин, при инспираторном давлении—14— 16 см вод.ст. и PEEP = 5 см вод.ст. Дальнейшие изменения параметров вентиляции зависят от газового состава крови новорожденного.

PEEP (положительное давление в конце выдоха). К экспираторной ветви вентилятора при этом подогнан утяжеленный клапан, так что давление в потоке воздуха (газовой смеси) никогда не опускается до атмосферного. Показатели давления, превышающие 10 см вод.ст., используются очень редко, когда нарушается венозный возврат крови в грудную клетку.

СРАР (создание продолжительного положительного давления в дыхательных путях). При этом давление газовой смеси повышено в течение всего дыхательного цикла, что помогает спонтанному вдоху. При правильном применении этот метод вспомогательного дыхания редко сопровождается осложнениями и весьма целесообразен в качестве первой стадии вентиляции легких младенца, т.е. до того, как можно будет узнать, не нуждается ли он в IMV.

Мышечный паралич. Применение панкурония (0,02—0,03 мг/кг внутривенно в сочетании с 0,03—0,09 мг/кг этого препарата, даваемые каждые 1,5—4 ч для сохранения паралича) предупреждает развитие пневмоторакса у младенцев, которые, предположительно, производят выдох против вентиляционного вдоха (например, требующих неожиданно высокого Р_вд).

«Отнятие» младенца от вентилятора. Уменьшите скорость IMV и постепенно снижайте показатели Р_вд на 2 см вод.ст. Попытайтесь произвести экстубацию, когда газы крови будут адекватны PEEP, равному 2 см вод.ст. при спонтанном дыхании.

Утечка воздуха. При этом могут происходить разрывы альвеол, периваскуллярных и перибронхиальных тканей (легочная интерстициальная эмфизема). Воздух может распространяться внутриплев-рально (пневмоторакс с коллапсом легких) или в средостение и брюшную полость. Признаки: учащенное дыхание, цианоз, асимметрия грудной клетки. Диагноз может быть установлен при горизонтально-боковом снимке грудной клетки. Может оказаться необходимой срочная игловая аспирация пневмоторакса. Аспирацию следует производить во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии с помощью «бабочковой» иглы 25G и 50-милли-литрового шприца, снабженного тройником. Если утечка воздуха продолжается, то следует использовать подводный «запирающий» дренаж.

Другие осложнения. При слишком большой концентрации кислорода, при его избытке могут возникнуть слепота (в результате рет-ролентальной фиброплазии) и бронхопульмональная дисплазия.

Чтобы выявить желтуху у новорожденного не белой расы, надавите на его носик.

«Физиологическая» гипербилирубинемия (концентрация билирубина в сыворотке крови при этом бывает менее 200 мкмоль/л) возникает у большинства новорожденных в первые дни после родов. Она может быть вызвана следующими причинами.

1. Печень еще не способна захватывать билирубин и конъюгировать его.

2. Избыточный распад и удаление из крови эмбриональных эритроцитов.

3. Низкое содержание в плазме альбумина (при этом неконъюгиро-ванный билирубин остается несвязанным).

4. Отсутствует кишечная флора, тормозящая элиминацию желчного пигмента.

5. Малое потребление ребенком жидкости или грудного молока (тормозящие факторы).

Желтуха новорожденных, наблюдающаяся в первые 24 ч после рождения, всегда имеет патологическую природу. Ее причины следующие.

• Гемолитическая резус-болезнь: прямая реакция Кумбса положительная.

• Несовместимость крови матери и плода в системе АВО: мать 0, ребенок А или В, прямой тест Кумбса (ПТК) положительный или отрицательный.

При этом следует послать кровь матери на исследование гемолизинов (и также для исключения других, более редких случаев групповой несовместимости крови, например, анти-С, Е, с, е, Келл, Даффи).

• Аномалии эритроцитов: врожденный сфероцитоз (сделайте мазок крови); недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (произведите соответствующее энзимологическое исследование).

У всех таких новорожденных следует провести клинический анализ крови, исследование крови и группы крови, тест Кумбса, исследование мочи на восстанавливающие агенты, скрининг на инфекцию, с. ЗІ4 (существенная причина).

Затянувшаяся желтуха новорожденных (это желтуха, которая не проходит по истечении 7—10 дней). Причины: гипотиреоз (жизненно важно его выявить; необходимо определить содержание Т₄ и тирео-стимулирующего гормона; билиарная атрезия.

Галактоземия: следует произвести исследование для выявления в моче восстанавливающих субстанций [например «Клинитест»® (Ginitest®)], результаты могут быть положительными, однако специфические тесты на гликозурию обычно отрицательные.

Керниктерус. Это состояние может возникнуть, если уровень билирубина крови превышает 360 мкмоль/л (и менее — у недоношенных детей). Стадия I— ребенок сонлив и не сосет грудь; принимает пищу в состоянии летаргии

Стадия II—повышается температура тела, ребенок беспокоен, ненормальные движения рта, движение век отстает от движений глазных яблок (признак «заходящего солнца»). Стадия III — латентная фаза. Стадия IV — в последующем развитие церебрального паралича; возникает глухота, еще позже снижается коэффициент интеллекта.

Методы снижения уровня билирубина в плазме. Если желтуха выражена не очень резко, показана фототерапия. Однако это не исключает обменного переливания крови. Побочные эффекты: охлаждение, потеря жидкости сверх обычного [ребенку следует давать дополнительно количество жидкости (воду) из расчета 30 мл/кг в день].

Начинайте фототерапию при следующих показателях уровня билирубина в плазме: у детей, родившихся при срочных родах (родах в срок): в возрасте 48 ч — 230 мкмоль/л; в возрасте 12 ч — 250 мкмоль/л; в возрасте 4 дней — 275 мкмоль/л, а в 5 дней — 300 мкмоль/л. У недоношенных детей или детей, родившихся с недостающей массой тела, приведенные выше показатели следует уменьшить по крайней мере на 25 мкмоль/л. Фототерапию следует прекратить, когда уровень билирубины в плазме крови будет ниже указанных выше пороговых показателей по крайней мере на 25 мкмоль/л.

Обменное переливание крови. Используйте только подогретую кровь (37 °С), предварительно проведя перекрестную реакцию на совместимость с сывороткой крови как матери, так и ребенка. Кровь переливают через пупочную вену капельно. Необходимости внутривенно вводить Са²⁺ нет, если переливают кровь с раствором цитрата фосфата-декстрозы. Необходимо мониторировать ЭКГ, содержание в крови мочевины и электролитов, Са²⁺, билирубина и глюкозы. Целью такого переливания крови является обмен 160 мл крови на

1 кг массы тела в течение приблизительно 2 ч (т.е. двойной объем циркулирующей крови). Если содержание билирубина в крови продолжает нарастать, могут понадобиться повторные обменные переливания крови.

Обменное переливание крови следует прекратить, если частота сердцебиений временами возрастает более чем на 20 ударов в I мин.

> Вы должны быть уверены, что обмениваемые объемы крови всегда одинаковы, т.е. сбалансированы. Если у ребенка выявлена анемия, подумайте об обычном переливании свежей крови (20 мл/кг).

Концентрации билирубина в плазме крови, при которых показано обменное переливание крови. Ребенок, родившийся в срок: при рождении