Оксфордский справочник клинициста

когда производится прямая канюляция пупочной вены). Этим достигается переносимость плодом высоких концентраций билирубина в крови, хотя риск при внут-риматочных гемотрансфузиях довольно велик (смертность 2—30 %). При этом следует постоянно следить за уровнем фетального гемоглобина (с помощью фетоскопии). Ежедневно опытный специалист должен проводить УЗИ для того, чтобы вовремя выявить у плода отеки, кардиомегалию, выпот в полость перикарда, гепатосплено-мегалию или асцит.

Введение резус-отрицательным матерям анти-й-иммуноглобу-лина (если ребенок резус- положительный) [1].

• Если тест Kleihaur (на элюцию кислот) положительный, всем таким беременным женщинам целесообразно ввести анти-Б-имму-

ноглобулин,

• Если результаты теста Kleihauer свидетельствуют об «утечке» менее 4 мл, введите женщине 500 ед. внутримышечно (в дельтовидную мышцу) в первые 72 ч после родов (абсорбция из ягодичной области идет очень медленно).

• Если вы не смогли определить группу крови ребенка в первые 72 ч, введите 500 ед. внутримышечно.

• Если беременность менее 20 нед, обычно бывает достаточно 250 ед.

• Если «утечка» более 4 мл (что бывает приблизительно в 1 % родов), проконсультируйтесь с гематологом.

1. Neonatal Blood Transfusion Working Party, 1991, Preservers Journal, 31, 137.

Некротизирующий энтероколит

При этом отмирает слизистая оболочка кишечника, В типичных случаях это происходит в конце 1-й недели жизии новорожденного, обычно недоношенного и находящегося в инкубаторе SCBU. Если этот процесс выражен нерезко, то из прямой кишки младенца может отделяться небольшое количество слизи и крови. При неблагоприятном течении у ребенка внезапно вздувается живот, появляется болезненность при пальпации (± перфорация), развивается шок, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция и отторгается слизистая оболочка прямой кишки. Заболевание может носить спорадический или эпидемический характер. Лечение*: если процесс выражен не очеиь резко, изолируйте ребенка, пошлите его кал на посев, прекратите пероральное кормление, выполните обзорную рентгенограмму брюшной полости в вертикальном положении и в положении лежа на спиие для того, чтобы определить, нет ли отечных петель кишечника с интрамуральным скоплением газов в них. Если заболевание протекает очень тяжело, проверьте реакцию крови на индивидуальную совместимость, внутривенно введите метронидазол из расчета 7 мг/кг каждые 12 ч, пенициллин и нетилмицин (с. 314). Повторно выполните обзорные рентгенограммы брюшной полости и измерение окружности живота. Уже на ранних этапах заболевания свяжитесь с хирургом. Показаниями для лапароскопии являются прогрессирование вздутия живота, перфорация кишечника. Если данная патология отмечена и у других детей, закрывайте инкубатор — SCBU.

Аспирация мекония

При помощи ларингоскопа отсосите содержимое из глотки и трахеи. Интубируйте трахею самым большим и удобным зондом. По мере обратного движения эндотрахеальной трубки (зонда) оттягивайте ее содержимое собственным ртом (через марлю), приставленным к верхнему коицу трубки. Такие манипуляции (т.е. интубация с последующим удалением иитубирующей трубки при вашем активном отсасывании) приходится выполнить 2—3 раза, что позволяет удалить из дыхательных путей ребенка как можно больше мекония. Полезно также, чтобы акушер сдавливал грудную клетку новорожденному при передаче его в руки педиатра, тем самым сводя к минимуму усилие вдоха, пока дыхательные пути ребенка не будут очищены. Подмечено, что к аспирационной пневмонии особенно часто ведет меконий типа «горохового супа». Может оказаться необходимой вентиляция легких в режимах СРАР или IMV (с. 310). При этом попытайтесь использовать PEEP, равное 6 см вод.ст., а инспираторное время — 0,5—0,75 с. Дайте ребенку пенициллин и нетилмицин (с. 314).

Кровоточивость у новорожденного

Геморрагическая болезнь новорожденных возникает уже в первые дни после рождения (на 2 —7-й день) и обусловлена она недостаточностью витамина К (но ие деятельностью кишечиых бактерий или приемом матерью антиконвульсаитов). Младенец находится в хорошем состоянии, но у него внезапно появляются синяки и развивается кровоточивость. Протромбиновое (ПВ) и частичное тром-бопластиновое время (ЧТВ) удлинено; число тромбоцитов в пределах нормы.

Лечение (и предупреждение): витамин К — 1 мг внутримышечно. При выраженной кровоточивости введите плазму (10 мл/кг внутривенно).

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание. У такого ребенка обычно налицо признаки заболевания и часто инфекционного, на коже может быть петехиальная сыпь, а из мест венопункций обычно сочится кровь, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения. Число тромбоцитов в периферической крови снижено, а продуктов деградация фибрина повышено, ПВ и ЧТВ удлинено, в мазке крови обнаруживаются шизоциты.

Лечение. • Лечение прежде всего должно быть направлено на причину (например, инфекцию, некротизирующий энтероколит). Введите витамин К, 1 мг внутривенно.

• Перелейте тромбоциты так, чтобы их число в периферической крови было более 30- 10⁹/л.

• Восполните недостающие факторы свертывания крови с помощью переливания свежей плазмы (например, из расчета 10 мл/кг внутривенно капельно).

• Если кровотечения продолжаются, подумайте об обменном переливании крови.

Иммунная тромбоцитопения. При этом ПВ и ЧТВ нормальны, число тромбоцитов снижено.

Энтеральное и парентеральное питание

Энтеральное питание. Показания. Энтеральное питание следует назначать любому тяжело больному ребенку (или слишком маленькому) для того, чтобы его можно бы было нормально вскармливать (например, ребенок, страдающий респираторным дистресс-синдро-мом). Энтеральное питание лучше всего осуществлять длительной инфузией только что сцеженного грудного молока (от матери ребенка) через силастиковый назоеюнальный зонд (при этом к минимуму сводится риск аспирации). После вхождения зонда в желудок его дальнейшее продвижение в тощую кишку осуществляется естественной перистальтикой. Рентгенологически убедитесь в правильном расположении зонда. Для такого питания могут быть использованы и другие типы молока: коровье молоко, молоко с добавлением углеводов (например, Cow and Gate Plus®, New Ostermilk Two®); снятое коровье молоко с добавлением жиров и минералов (SMA®); снятое коровье молоко с уменьшенным содержанием сыворотки (SMA Cold Сар®), в котором соотношение казеина и молочной сыворотки такое же, как и в грудном женском молоке. Объем инфузи-руемого молока (для новорожденного) приблизительно равен 150 мл/кг в день.

И все же грудное женское молоко является лучшим питанием для недоношенных детей, особенно если добавлять в него витамин D (1000 ед. в день) и витамин К (2—3 мкг в день), а также фосфат, если концентрация фосфата в плазме меньше 1,5 ммоль/л [1].

Показания для внутривенного кормления. • После хирургического вмешательства, травм и ожогов.

• Когда пероральное питание младенца явно недостаточно, например у больных детей, родившихся с недостаточной массой тела.

• Некротизирующий энтероколит (когда кишечник должен «отдыхать»).

Парентеральное питание (ПП). Руководство на каждый день (табл. 6).

> Все показатели даны из расчета на кг/день.

Са²⁺ и другие элементы дают младенцам в виде Ped-el® из расчета 4 мл/кг в день, если функция почек нормальная. Витамины Solvito® —добавьте 0,5 мл/кг в день (< 5 мл /день) к