плода 06 Не было 00
Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ____________________
подчеркнуть
____________________ Линия отреза ____________________
7. Дата родов: год ____________________, месяц ____________________, число __, час. ____________________
8. Место родов
(в стационаре, на дому, в др. месте)
9. Пол ребенка: мужской – 1, женский – 2
10. Который по счету родившийся ребенок у матери
11. Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4
12. Врач (фельдшер, акушерка)
Печать Подпись выдавшего свидетельство
учреждения здравоохранения о рождении
или частнопрактикующего врача
____________________ ____________________
К сведению родителей
В соответствии со ст. 16 Федерального закона «Об актах гражданского состояния» регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения ребенка.
Приложение 2 КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
Утверждено
Приказом Минздрава России
от 07.08.1998 № 241
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К ФОРМЕ № 106/У-98
СЕРИЯ ____________________ № ____________________
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ____________________ № ____________________)
Дата выдачи «__» ____________________ 19__ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего
2. Возраст ____________________ 3. Дата смерти
(число, месяц, год)
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
4. Дата рождения: число __, месяц ____________________, год ____________________, число месяцев ____________________ и дней жизни ____________________
5. Место рождения
(наименование учреждения, адрес)
6. Фамилия, имя, отчество матери
7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти
Подпись получателя ____________________
____________________ Линия отреза ____________________
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ ____________________ № ____________________
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ____________________ № ____________________)
Дата выдачи «__» ____________________ ____________________ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________
2. Пол: мужской – 1, женский – 2
3. Дата рождения: год ____________________, месяц __, число __
4. Дата смерти: год ____________________, месяц __, число __
5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца:
доношенный – 1, недоношенный – 2
6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении
____________________ грамм – 1, число месяцев ____________________ и дней жизни ____________________ – 2, каким по счету был ребенок у матери – 3, возраст матери – 4
7. Место постоянного жительства (регистрации) умершего:
республика, область (край) ____________________, район ____________________, город – 1,
село – 2 ____________________ улица ____________________, дом ____________________, кв. ____________________
8. Место смерти: республика, область (край) ____________________, район
____________________ город – 1, село – 2 ____________________
9. Смерть последовала в стационаре – 1, дома – 2, в др.
месте – 3
10. Национальность умершего ____________________
11. Семейное положение: состоял(а) в браке – 1, никогда
не состоял(а) в браке – 2, вдов(а) – 3, разведен(а) – 4,
неизвестно – 5
12. Образование: высшее – 1, незаконченное высшее – 2,
среднее специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5,
начальное и ниже – 6, неизвестно – 7.
13. Где и кем работал умерший ____________________
14. Смерть произошла: от заболевания – 1, несчастного случая,
не связанного с производством, – 2, несчастного случая, связанного
с производством, – 3, убийства – 4, самоубийства – 5, род смерти
не установлен – 6
15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или
травмы: дата травмы (отравления): год ____________________ месяц __ число __;
при несчастных случаях, не связанных с производством, указать
вид травмы: бытовая – 1, уличная (кроме транспортной) – 2,
дорожно-транспортная – 3, школьная – 4, спортивная – 5,
прочие – 6
место и обстоятельства, при которых произошла травма
(отравление) ____________________ ____________________
Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери.
8. Причина смерти
I. а) ____________________ ____________________
(болезнь или состояние, непосредственно
приведшее к смерти)
б) ____________________ ____________________
(патологические состояния, которые привели
к возникновению вышеуказанной причины)
в) ____________________ ____________________
(основная причина смерти указывается последней)
г) ____________________ ____________________
(внешние причины при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или патологическим
