медицинским показаниям – 5
18. Продолжительность настоящей беременности ____________________ недель
19. Число посещений врача (фельдшера) ____________________
20. Роды принял: врач – 1, акушерка – 2, фельдшер – 3, другое лицо – 4
21. Осложнения родов:
Гипертермия во время родов 01 Кровотечение во время родов 07
Предлежание плаценты 02 Роды и родоразрешение,
Преждевременная отслойка осложнившиеся стрессом
плаценты 03 плода (дистресс) 08
Неудачная попытка стимуляции Роды и родоразрешение,
родов 04 осложнившиеся
Стремительные роды 05 патологическим состоянием
Затруднительные роды пуповины 09
вследствие неправильного Другие (указать) 10
положения или предлежания Не было 00
плода 06
22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4
23. Ребенок (плод) родился: мацерированным – 1, в асфиксии – 2
24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ____________________ г
25. Рост ребенка (плода) при рождении ____________________ см
26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой
деятельности – 1, во время родов – 2, после родов – 3, неизвестно
– 4
27. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания – 1,
несчастного случая – 2, убийства – 3, род смерти не установлен – 4
28. Медицинские факторы 30. Акушерские процедуры
риска настоящей беременности Амниоцентез 01
Анемия 01 Мониторинг плода 02
Болезни системы Стимуляция плода 03
кровообращения 02 Ультрасонография 04
Болезни органов дыхания 03 Другие (указать) 05
Инфекционные и паразитарные Не производили 00
болезни матери 04 31. Осложнения
Гипертензия новорожденного
кардиоваскулярная 05 Анемия 01
Гипертензия почечная 06 Фатальный алкогольный
Вызванная беременностью синдром 02
гипертензия 07 Синдром мекониевой пробки 03
Сахарный диабет 08 Легочная вентиляция до 30
Болезни почек 09 мин. 04
Гидрамнион (многоводие) 10 Легочная вентиляция свыше 30
Олигогидрамнион 11 мин. 05
Эклампсия 12 Другие (указать) 06
Кровотечение в ранние сроки Не было 00
беременности 13 32. Врожденные аномалии
Инфекция мочеполовых путей 14 (пороки развития, деформации
Недостаточность питания при и хромосомные нарушения)
беременности 15 Анэнцефалия 01
Генитальный герпес 16 Спинно-мозговая грыжа 02
Недостаточность плаценты 17 Энцефалоцеле 03
Rh-сенсибилизация 18 Гидроцефалия 04
Крупный плод 19 Расщелина неба 05
Гипотрофия плода 20 Тотальная расщелина губы 06
Другие (указать) 21 Атрезия пищевода 07
Не было 00 Атрезия ануса 08
29. Прочие факторы риска во Эписпадия 09
время беременности Редукционные пороки
Курение 01 конечностей 10
Употребление алкоголя 02 Омфалоцеле 11
Синдром Дауна 12
Другие (указать) 13
Не было 00
33. Причина перинатальной смерти
а) Основное заболевание или патологическое
состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти
(указывается только одно заболевание) ____________________
____________________ ____________________
б) Другие заболевания или патологические состояния
ребенка (плода) ____________________
____________________ ____________________
в) Основное заболевание или патологическое
состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на
ребенка (плод) ____________________
____________________ ____________________
г) Другие заболевания или патологические состояния
матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка
(плод) ____________________ ____________________
____________________ ____________________
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к
смерти ____________________ ____________________
____________________ ____________________
Фамилия, и.о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего
свидетельство о смерти ____________________
Запись акта о ____________________ № ____________________
(рождении, смерти (нужное вписать))
от «__» ____________________ ____________________ года
Наименование органа ЗАГС ____________________
Подпись специалиста органа ЗАГС ____________________
Дата «__» ____________________ ____________________ г. Подпись получателя ____________________
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ ____________________ № ____________________
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ____________________ № ____________________)
Дата выдачи «__» ____________________ 19__ г.
Мертворожденный – 1 Умер на 1-й неделе жизни – 2
1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________
____________________ ____________________
