2. Пол: мужской – 1, женский – 2
3. Дата рождения (мертворождения): год ____________________, месяц ____________________,
число ____________________, час. ____________________, мин. ____________________
4. Дата смерти: год ____________________, месяц ____________________, число __, час. __,
мин. ____________________
5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край)
____________________ район ____________________ город – 1, село – 2 ____________________
7. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре – 1, дома -
2, в др. месте – 3
8. Фамилия, имя, отчество матери ____________________
9. Дата рождения матери: год ____________________ месяц __ число __
10. Национальность матери ____________________
11. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит
в браке – 2
12. Место постоянного жительства матери умершего
(мертворожденного) ребенка:
республика, область (край)
район ____________________ город – 1, село – 2 ____________________
улица ____________________, дом ____________________, кв. ____________________
13. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2,
среднее специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5,
начальное и ниже – 6
14. Место работы матери
15. Должность или выполняемая работа
16. Который по счету родившийся ребенок у матери ____________________
17. Какие по счету роды ____________________
18. Число предшествующих беременностей ____________________, из них
закончившихся живорождением ____________________, мертворождением ____________________,
самопроизвольным выкидышем ____________________, медицинским абортом ____________________, в т. ч.
по медицинским показаниям
19. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:
рождением живого ребенка – 1, мертворождением – 2,
самопроизвольным выкидышем – 3, медицинским абортом – 4, в т. ч. по
медицинским показаниям – 5
20. Продолжительность настоящей беременности ____________________ недель
21. Число посещений врача (фельдшера) ____________________
22. Роды принял: врач – 1, акушерка – 2, фельдшер – 3, другое
лицо – 4
23. Осложнения родов: не были – 1, были – 2, если были – указать, какие
24. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах – 1, первым
из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4
25. Ребенок (плод) родился: мацерированным – 1, в асфиксии – 2
26. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания – 1,
несчастного случая – 2, убийства – 3, род смерти не установлен – 4
27. Масса тела ребенка (плода) при рождении ____________________ г
28. Рост ребенка (плода) при рождении __ см
29. Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание – 1,
сердцебиение – 2, пульсация пуповины – 3, движения произвольной
мускулатуры – 4
30. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин. ____________________ баллов, через 5
мин. ____________________ баллов
31. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности -
1, во время родов – 2, после родов – 3, неизвестно – 4
32. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания – 1,
несчастного случая – 2, убийства – 3, род смерти не установлен – 4
33. Причина перинатальной смерти:
а) Основное заболевание или патологическое состояние
ребенка (плода), явившееся причиной смерти
(указывается только одно заболевание) ____________________
____________________ ____________________
б) Другие заболевания или патологические состояния
ребенка (плода) ____________________
____________________ ____________________
в) Основное заболевание или патологическое
состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на
ребенка (плод) ____________________
____________________ ____________________
г) Другие заболевания или патологические состояния
матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка
(плод) ____________________ ____________________
____________________ ____________________
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к
смерти ____________________ ____________________
____________________ ____________________
34. Причина смерти (мертворождения) установлена:
а) врачом, удостоверившим смерть – 1, врачом – акушером,
принимавшим роды – 2, врачом – педиатром, лечившим больного
ребенка – 3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом
– 5, акушеркой – 6, фельдшером – 7
б) на основании: осмотра трупа – 1, записей в медицинской
документации – 2, предшествовавшего наблюдения – 3, вскрытия – 4
35. Фамилия, и., о., должность врача (фельдшера, акушерки),
выдавшего свидетельство
Подпись выдавшего свидетельство
(Главный врач учреждения
здравоохранения)
____________________
Печать (фамилия, и., о., подпись)
учреждения здравоохранения
или частнопрактикующего врача «__» ____________________ ____________________ г.
____________________ ____________________
____________________ ____________________
Заполняется в органе ЗАГС
34. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом,
ответственным за правильность заполнения врачебных свидетельств о
смерти.
«__» ____________________ ____________________ г. Подпись врача ____________________
Печать органа ЗАГС
