изометрическое напряжение мышц. Занятия дополняются упражнениями, которые больной выполняет в исходном положении лежа на спине на функциональной кровати: попеременное подтягивание ног, попытки напряжения мышц бедра с последующим их расслаблением, напряжение ягодичных мышц и мышц тазового дна, статическое удержание конечности (с помощью методиста).
Вторая группа упражнений включает движения, воспитывающие пространственное представление. При выполнении физических упражнений методист обучает больного правильному соотношению при удержании частей тела в различных исходных положениях, точности направления и амплитуды движения, ориентировке в пространстве в связи со сменой различных положений тела и т. д. Кроме того, используют специальные упражнения на ориентировку в пространстве, которые тесно взаимосвязаны с воспитанием мышечно-суставного чувства. Для усложнения этих движений больному предлагают выполнять их с закрытыми глазами.
К третьей группе упражнений относят движения, способствующие освоению координации двигательного акта. Наряду с восприятием больным четкого представления о правильном положении тела, об опорной функции нижних конечностей, он должен знать последовательность и кинематику ходьбы. Для этого в исходном положении лежа на спине и на животе проводятся упражнения пассивные и активные, с помощью движения в суставах, имитирующие акт передвижения. Визуальный контроль особенно важен для восстановления компенсации определенных движений при нарушении кинетической основы движений. В этих случаях при обучении простым движениям (например, согнуть и разогнуть ногу в определенном суставе) больному вначале показывают это движение в целом, фиксируя его на точках ограничения амплитуды движения, а затем при выполнении этого упражнения (пассивно или активно с помощью) больной визуально оценивает качество выполняемого движения.
При переводе больного в исходное положение стоя на четвереньках включают упражнения в попеременном подтягивании ног, ходьбу на месте (с отрывом коленей от плоскости постели), пассивное, активное с помощью, активное передвижение по кровати вперед и назад. В дальнейшем передвижение по кровати можно усложнять за счет поворотов направо, налево, передвижения боком, перешагивания различных предметов и т. д. Затем назначают упражнения, выполняемые больным в исходном положении стоя на коленях (с поддержкой за балканскую раму).
Первый этап подготовки к протезированию и переводу больного в вертикальное положение продолжается в среднем 4–5 недель, исходя из тяжести повреждения, его локализации, характера хирургического вмешательства, общего состояния больного, его тренированности.
Второй восстановительный этап начинается в период образования первичной костной спайки в области оперированного позвоночного сегмента. Основная задача на этом этапе: тренировка локомоторного аппарата, дальнейшее укрепление непаретичных мышц туловища и конечностей. Тренировочный процесс опорно-двигательного аппарата в новом для больного исходном положении (стоя) способствует лучшему развитию компенсаторных механизмов. Перед переводом больного в исходное положение стоя следует наложить на крупные суставы нижних конечностей фиксирующие повязки (гипсовый или ортопедический тутор).
Схема выработки навыка самостоятельного передвижения больного выглядит следующим образом.
1. Адаптация больного к вертикальному положению тела:
1) стояние у кровати с поддержкой за балканскую раму;
2) попеременное подтягивание ног;
3) выбрасывание вперед одной ноги;
4) отставление ноги в сторону;
5) стояние у кровати на одной ноге.
2. Выработка двигательного навыка:
1) перекаты с пятки на носок и наоборот;
2) выбрасывание ноги вперед – шаг вперед;
3) отставление ноги в сторону – шаг в сторону;
4) отставление ноги назад – шаг назад;
5) передвижение вдоль кровати, стоя к ней лицом (с поддержкой за балканскую раму).
Как только у больного появится чувство уверенности в своих силах, выработается устойчивое равновесие, можно переходить к следующему этапу обучения – ходьбе с передвижной опорой, т. е. в «манеже». По мере овладения ходьбой с помощью «манежа» приступают к выработке двигательного навыка, пользуясь при ходьбе костылями, одним костылем, палочкой.
Для восстановления правильного стереотипа двигательного навыка, урегулирования и формирования компенсаторных механизмов в занятиях в дальнейшем используют общепринятые методы (ходьба по специальным дорожкам, перешагивание через различные предметы, препятствия неодинаковой высоты и объема и т. д.). (См. табл. 5)
Таблица 5 Лечебная физическая культура при повреждении позвоночника и спинного мозга
Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга часто сопровождаются грубыми нарушениями дыхания, требующими нередко наложения трахеостомы и применения аппаратного дыхания.
Особенности лечебной гимнастики у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Лечебную гимнастику назначают на 2-й день после перевода больного на искусственную вентиляцию легких с целью улучшения легочной вентиляции, кровообращения на периферии и в легочной паренхиме, профилактики тугоподвижности в суставах конечностей. Исходное положение больного – лежа на спине. В процедуру включают пассивные упражнения для мелких и крупных суставов паретичных конечностей, которые выполняют с инструктором, в такт движению респиратора. Движения конечностями проводят в облегченных условиях (скольжение по постели или по пластмассовой плоскости). В этот период противопоказано поднимать нижние конечности больного, так как при этом происходит напряжение длинных мышц спины, что может способствовать вторичному смещению поврежденного тела позвонка. В процедуру не рекомендуется включать движения для плечевого сустава, мышц шеи и плечевого пояса, поскольку это может привести к большей травматизации спинного мозга смещенным телом поврежденного позвонка.
Лечебную гимнастику проводят 2–3 раза в течение дня, процедура продолжается 6–8 мин. При улучшении общего состояния больного следует убедиться в его толерантности к выключению респиратора. С этой целью в течение 1–2 мин без выключения респиратора производится разгерметизация (в присутствии врача-анестезиолога), после чего больному предлагается дышать в ритме аппарата на протяжении 1–2 мин, определяя при этом частоту пульса, число дыханий в минуту и АД. Эти показатели не должны существенно изменяться по сравнению с исходными. Хорошим признаком готовности больного к отключению от респиратора является положительная динамика на физическую нагрузку (по числу сердечных сокращений и АД).
При положительной реакции больного на физическую нагрузку рекомендуется 2–3 раза в течение дня предоставить ему возможность самостоятельного дыхания в течение 1–3 мин. Периоды отключения от аппарата необходимо постепенно учащать и увеличивать до тех пор, пока больной не сумеет самостоятельно дышать продолжительное время, обходясь без помощи аппарата. Эту процедуру следует выполнять в первой половине суток. Отключение от аппарата в ночное время допустимо лишь после того, как больной будет способен находиться на спонтанном дыхании в течение 2 дней. Хорошая переносимость периодического отключения от аппарата указывает на возможность назначения больному активной дыхательной гимнастики, направленной на усиление нервной импульсации для стимуляции пораженных мышц, принимающих участие в акте дыхания. С этой целью в лечебную гимнастику включают статические дыхательные упражнения, при выполнении которых все внимание должно фиксироваться на постепенном, равномерном, удлиненном выдохе. Для осуществления более полного выдоха у больного инструктор производит одной или двумя руками похлопывание по передней, переднебоковой поверхности грудной клетки или вибрирующие движения, сдавливая при этом грудную клетку во время выдоха. В первые дни усилия при сдав-лении грудной клетки минимальны. Сила, с которой инструктор производит дозированное давление на определенный участок грудной клетки, соразмеряется с силой дыхательных мышц больного и изменяется вместе с дыхательными движениями. Следует при этом предостерегать больных от
