поступает лимфа из нижних конечностей и таза.
Поверхностные лимфатические сосуды туловища
На туловище выделяют две верхние (надпупочные) и две нижние (подпупочные) территории. Регионарные лимфатические узлы этих территорий расположены в месте сочленения туловища с конечностями и одновременно являются регионарными лимфатическими узлами конечностей. Таким образом, лимфа от надпупочных областей оттекает в подмышечные, а от подпупочных – в поверхностные паховые лимфатические узлы. Лимфатические коллекторы каждой территории начинаются от границ и направляются радиально к регионарным лимфатическим узлам. Один или два коллектора, собирающих лимфу от кожи в области ключицы, заканчиваются в надключичных лимфатических узлах. В области грудины имеются перфорантные ветви, соединяющие поверхностные лимфатические сосуды с окологрудинными лимфатическими узлами, и анастомозирующие ветви, соединяющие поверхностные сосуды одной стороны с поверхностными лимфатическими сосудами и узлами другой стороны.
Часть лимфатических сосудов надпупочных областей заканчивается в грудных лимфатических сосудах. Лимфа из области пупка оттекает преимущественно в поверхностные паховые лимфатические узлы, а от кожи спины – в латеральные подмышечные и подлопаточные.
Лимфатические коллекторы разных территорий образуют между собой анастомозы. Существуют, например, следующие анастомозы: горизонтальный – подмышечно- подмышечный, косой – подмышечно-паховый и надлобковый.
Отток лимфы в лимфатические коллекторы туловища при лимфедеме конечности происходит по существующим неповрежденным лимфатическим коллекторам и по вновь сформированным путям оттока через границы территорий: через горизонтальные – в контрлатеральные и через вертикальные – в ипсилатеральные территории. Компенсация лимфотока по надпупочным областям наступает быстрее, поскольку лимфа отсюда может оттекать в область шеи. Компенсация лимфотока между проксимальными территориями конечностей и прилегающими к ней областями туловища происходит труднее, что объясняет достаточно стойкую лимфедему конечностей.
Особенности оттока лимфы из различных областей и изменения ее циркуляции при лимфаденэктомии, воспалительных процессах, новообразованиях приобретает особое значение для правильного выбора методов лечения и своевременности их назначения.
Внимание
М ассажные манипуляции значительно ускоряют движение лимфы по основным коллекторам и анастомозам. Учитывая значение лимфотока в ликвидации остаточных явлений воспаления, следует всегда выполнять массажные движения от периферии к центру, т.е. в направлении тока лимфы к лимфатическим узлам, при этом целесообразно предварительно проводить массаж вышележащих областей. Массажем можно регулировать лимфоток, что очень важно при травмах и заболеваниях, которые сопровождаются нарушениями функции лимфатической системы. По этим же причинам не рекомендуется выполнять массаж при наличии новообразований, особенно злокачественных, острых воспалительных и специфических процессов.
Массаж при ишемической болезни сердца
В программе восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) широко используется массаж в сочетании с физическими упражнениями. Массаж оказывает прямое нейрогуморальное действие на местное и общее кровообращение. Ритмичные массажные движения ускоряют как местный крово– и лимфоток, так и движение крови в отдаленных венах и артериях. По данным Krogh, после массажа количество капилляров в 1 мм2 поперeчного сечения мышцы увеличивается с 31 до 1400, а общая вместимость капилляров после массажа возрастает в 140 раз и более. В результате таких влияний массажа снижается периферическое сосудистое сопротивление, облегчается продвижение крови по артериальным сосудам и ускоряется кровоток. Увеличение числа функционирующих капилляров обеспечивает больший приток крови к тканям и создает благоприятные условия для улучшения потребления ими кислорода и энергетических веществ.
Рассматривая капиллярную сеть как рефлекторную зону всей сосудистой системы, многие исследователи показали, что под воздействием массажа меняется функциональное состояние всей сосудистой системы (И.В. Заблудовский, 1882; В.Н. Черниговский, 1960; И.Н. Асадчих, 1963; В.И. Дубровский, 1973, 1982), а при массаже рук и грудной клетки улучшается сократительная способность миокарда (Н.А. Белая, 1974). Положительное влияние оказывают массажные приемы на частоту сердечных сокращений и артериальное давление, а также способствуют усилению мочеотделения. Оказывая деплеторное (опорожняющее) действие, массаж устраняет застойные явления, облегчает работу левого сердца, повышает нагнетательную способность сердца.
Физические упражнения углубляют и пролонгируют действие массажа на сердечно- сосудистую систему и обмен веществ. При выполнении дозированных физических нагрузок после массажа увеличивается выделение неорганического фосфора, азотистых веществ (мочевины и мочевой кислоты) на 15% в течение суток. Массаж, выполненный после физических тренировок, ускоряет переход кислых продуктов из мышечной ткани в кровь, что повышает скорость восстановительных процессов и работоспособность организма.
При ИБС массаж в сочетании с физическими упражнениями стимулирует биологические защитные силы организма, способствует более быстрой адаптации и нормализации функции нервной, сосудистой и симпатоадреналовой систем. Нервно-рефлекторное и гуморальное влияние массажа усиливает положительный эффект физических упражнений, что способствует улучшению коронарного кровообращения, кровообращения в малом и большом круге, активизирует обмен и трофические процессы в миокарде и в других органах и тканях.
Массаж и физические упражнения, активизируя окислительно-восстановительные процессы в организме, дополняют друг друга: после массажа обмен веществ увеличивается на 10–20%, но если он выполнен после физической нагрузки, то обмен веществ увеличивается на 96–135%, что превышает его величину, определенную после идентичной физической нагрузки (В.А. Макаров, 1974). Более выраженное усиление основного обмена наблюдается и при выполнении массажа после тепловых процедур.
Массаж оказывает выраженное влияние на психику, что является важным фактором восстановительного лечения пациентов с ИБС, особенно перенесших инфаркт миокарда. Наиболее эффективным является сочетание массажа с физическими упражнениями. Успокаивающее психотерапевтическое воздействие массажа оказывает благотворное действие и помогает преодолеть страх, вселить уверенность в возможность сохранения или восстановления способности к физической и умственной работе. В то же время необходимо учитывать индивидуальную реакцию пациентов, особенно пожилого и старшего возраста, на массаж. Если после него появляются чувство усталости, раздражение, бессонница, болевые ощущения, необходимо либо изменить методику воздействия, либо отменить массаж.
При ИБС назначается классический лечебный массаж шеи, грудной клетки и рук в положении пациента сидя. При инфаркте миокарда массаж назначается при отсутствии осложнений на 5–7-й день заболевания. Выполняется массаж ног (при отсутствии заболеваний вен) и левой руки. Массаж других областей туловища в настоящее время не актуален, так как физическая реабилитация больных должна начинаться в 1–2-е сутки заболевания.
Сегментарный массаж при ИБС назначается при наличии рефлекторных изменений в коже, соединительной ткани, мышцах. Этот вид массажа, положительно влияя на коронарное кровоснабжение, способствует тому, что пациенты начинают лучше себя чувствовать уже через несколько процедур. Lommel и Kretschmer в своих исследованиях с помощью электрокардиографических исследований после процедуры массажа выявили уменьшение ишемии миокарда. О. Глезер и В. Далихо предполагают, что коронарное кровоснабжение улучшается и при дегенеративных изменениях в миокарде и компенсированных пороках сердца.
Противопоказанием к сегментарному массажу служат свежие воспалительные процессы в клапанах сердца и в миокарде, частые и тяжелые ангинозные приступы. Сегментарный массаж показан после стихания острого процесса, если остаются жалобы, которые поддерживаются оставшимися в рефлекторных зонах изменениями.
Перед назначением сегментарного массажа в целях выявления изменений в тканях проводят осмотр и пальпацию, используя описанные выше специальные приемы.
Рефлекторные изменения в тканях при заболеваниях сердца, их локализация и соответствующие им сегменты
Максимальные точки при ИБС часто находятся в мышцах: большой грудной (Тh2—Тh3), подвздошной (Тh12—L1) и в верхней части трапециевидной (валик) – С4 и С6.
План проведения сегментарного массажа при ИБС и других заболеваниях сердца
Массаж проводится в положении пациента сидя. Массажист стоит позади пациента.
I. Вводный массаж. Поглаживание всей задней поверхности
