Как безопасно родить в России

заболевания (18,5%, или 47 случаев), каждая шестая – от позднего токсикоза беременности (17,3%, или 44 случая), каждая девятая – от гнойно-септического послеродового осложнения (11,4%, или 29 случаев).

В развитых странах структура материнской смертности сильно отличается от российской, притом что она в несколько раз меньше. На первый план там выходят тромбозы и эмболии, лечение которых представляет значительные сложности для современной медицины, на второй – другие экстрагенитальные заболевания. Это указывает на то, что в развитых странах Европы и Америки в отличие от России более широко применяются современные медицинские технологии, система оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам построена с учетом профилактики возможных осложнений, медицинская помощь оказывается более качественно.

Следует отметить, что при заболеваниях, потенциально опасных для жизни женщины и имевшихся у нее до беременности, женщина, как правило, осознанно идет на риск для своего здоровья. В таких ситуациях действия врача должны быть направлены на профилактику обострений и осложнений имеющихся заболеваний, госпитализацию в специализированный родильный дом (отделение больницы) с учетом имеющегося диагноза.

Что же касается так называемых акушерских причин, то, по мнению авторов, большая часть осложнений и летальных исходов беременных, рожениц и родильниц ложится на совесть врачей, поскольку современная медицина позволяет своевременно диагностировать и лечить практически любые осложнения беременности, родов и послеродового периода.

Исключениями являются случаи экстренного поступления женщины в стационар в тяжелом состоянии с заболеванием, которое послужило причиной смерти, и ряд осложнений, которые представляют сложности в лечении для современной медицины. Так, если роженица поступает в роддом с диагнозом «разрыв матки» и ее не удается спасти, то в ее смерти сложно обвинять врачей, если они сделали все, что было возможно, для спасения ее жизни.

Такая точка зрения подтверждается и данными проведенного в России экспертного анализа [33] предотвратимости материнской смертности, произведенного в начале 1990-х годов: в целом по России материнская смерть в 51, 7% случаев могла быть предотвращена. Есть и более новые данные. «По данным экспертной оценки, ежегодно более 70% (а по данным ряда авторов, до 86%) случаев материнской смерти относятся к предотвратимым и условно предотвратимым. При этом, по данным ряда авторов, свыше 13% летальных исходов в родах и послеродовом периоде обусловлены ятрогенными (возникшими в результате врачебного вмешательства) причинами.

Непредотвратимыми причинами материнской смерти принято считать акушерскую эмболию и некоторые виды экстрагенитальной патологии, а основными предотвратимыми причинами – кровотечения, разрыв матки, токсикоз беременности и сепсис. Таким образом, в основе проблемы снижения материнской смертности лежит предупреждение именно этих патологических состояний.

Часто летальный исход обусловлен очевидными недостатками медицинской помощи – лечебно-диагностическими ошибками, нерациональным ведением родов, несвоевременно оказанной экстренной помощью и т.д. Это свидетельствует о наличии резервов в службе родовспоможения и о недостаточно хорошей работе органов управления и учреждений здравоохранения, занятых профилактикой и снижением материнской смертности в стране. Следовательно, уровень МС в большей степени отражает качество медицинской помощи и уровень организации медицинской службы, чем состояние здоровья и тяжесть патологии у женщин» [34] .

...

Более 70% материнских смертей в России являются предотвратимыми!

Предотвратимость смерти матерей зависит в первую очередь от уровня акушерской помощи, квалификации медицинских кадров. Сколько из погибших женщин умерли по вине медиков, достоверно сказать нельзя, – в России не ведется статистика врачебных ошибок. С уверенностью можно сказать только одно: если бы основная цель каждого акушера-гинеколога совпадала с целью беременной женщины – благополучно родить здорового ребенка, – то статистика была бы иной, поскольку все меры профилактического и лечебного характера были бы направлены на достижение этой цели.

Рассмотрим отдельно наиболее частые причины материнской смертности.

А. Акушерские кровотечения (смертность 22–23%)

Акушерские кровотечения можно разделить на три категории:

• кровотечение во время беременности;

• кровотечение в родах;

• кровотечение в последовом периоде.

Кровотечение, возникшее в поздние сроки беременности, опасно для жизни матери и ребенка и требует срочной госпитализации. Такое кровотечение обусловлено, как правило, предлежанием плаценты или отслойкой нормально расположенной плаценты.

Причиной кровотечения в любом периоде родов может являться разрыв матки. Причиной разрыва матки могут быть крупный плод (или голова плода), неправильное вставление головки, узкий таз роженицы, неправильное положение плода, опухоли яичников или матки, значительные рубцовые изменения шейки матки или влагалища, экзостозы.

...

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:

Если боль очень резкая и между схватками не уменьшается, пульс повышен, в случае КТГ-контроля частота сердечных сокращений плода не соответствует норме (составляющей примерно 140 ударов в минуту) [35] , возможно, у вас начинается разрыв матки.

Кровотечение, возникшее в третьем (последовом) периоде родов. Причинами его являются:

• нарушение отделения плаценты и выделения последа из матки;

• травмы мягких тканей родовых путей;

• наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.

В первом случае действия врачей должны быть направлены на отделение плаценты и выделение последа, при разрывах необходимо немедленное зашивание. В связи с опасностью развития геморрагического шока врач должен действовать очень быстро.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде (в первые 2 часа после рождения последа). Причинами его являются:

• задержка части последа в полости матки;

• гипотония и атония матки;

• наследственные и приобретенные нарушения гемостаза;

• разрывы матки и мягких тканей родовых путей.

«Родильницы должны находиться под наблюдением в родовом отделении (палате) не менее 2 часов» [36] . В этот период вы должны сообщить врачу об изменениях своего состояния (см. раздел 2.2.9. «Послеродовой период»).

Отдельную группу составляют послешоковые кровотечения, которые возникают через несколько минут или часов после родов, прошедших после перенесенных экстремальных состояний, таких, как эмболия околоплодными водами, анафилактический шок, септический шок, травматический (болевой) шок, роды мертвым плодом, проведение операций без достаточного обезболивания и др. Эти кровотечения крайне опасны как внезапностью появления, так и тем, что могут возникать на фоне видимого нормализовавшегося состояния женщины, за которой уже не ведется интенсивного наблюдения.

Смерть женщин от акушерских кровотечений «лидирует» в статистике материнской смертности в России, при том что 87,2% смертей по причине кровотечений были признаны предотвратимыми. Это, несомненно, указывает на низкое качество оказываемой женщинам медицинской помощи. Так, во время беременности для лечения фетоплацентарной недостаточности врачи часто без контроля назначают препараты, нарушающие гемостаз, в родах необоснованно используют большие дозы сокращающих средств, для ускорения процесса родов применяют некоторые пособия при неотделившейся плаценте, недостаточно производят обезболивание родового акта, акушерских пособий и операций, в послеродовом периоде ведут недостаточное наблюдение за родильницами. Все это приводит к запоздалой диагностике кровотечений.

Число материнских смертей, возникших по причине акушерских кровотечений, снижается значительно медленнее, чем число материнских смертей от других причин. Так, по данным Минздравсоцразвития России, «за последние 10 лет доля умерших от кровотечения беременных, рожениц, родильниц осталась практически на прежнем уровне и составила в 2005 году 24,0% (61 случай смерти из 254 умерших беременных, рожениц, родильниц) против 25,6% (108 случаев из 421)» в 1996 году [37] .

Б. Поздние токсикозы беременности (смертность 17–19%)

Среди поздних токсикозов беременности различают: водянку беременных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию.

Водянка беременных проявляется отеками и при отсутствии других проявлений не представляет серьезной угрозы для жизни матери и ребенка.

Для нефропатии характерны отеки, гипертензия [38] , протеинурия [39] . Нередко может отмечаться сочетание двух симптомов. Обычно