ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
– осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;
– раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с Законом № 326-ФЗ);
– осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
– несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных Законом № 326-ФЗ условий договора о финансовом обеспечении ОМС;
– выполнение иных предусмотренных Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей.
Следует отметить, что с 1 января 2012 года по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая организация обязана будет оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств, что следует из пункта 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, который вступит в силу с указанной даты. Соответственно, с этой же даты на страховую организацию возлагаются дополнительные обязанности, они таковы:
– представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами ОМС (Правила обязательного медицинского страхования утверждены Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н (далее – Правила № 158н));
– использование полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению;
– возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами № 158н;
– возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора.
Обратите внимание!
С 1 января 2012 года за использование не по целевому назначению страховой организацией целевых средств страховая организация обязана будет уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению (пункт 11 статьи 38 Закона № 326-ФЗ). Помимо этого, использованные не по целевому назначению средства страховая организация обязана будет возместить за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом (пункт 12 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).
Обязанностями наделены не только страховые организации, но и территориальные фонды, которые согласно пункту 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обязаны:
– осуществлять контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС;
– выполнять иные предусмотренные Законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей.
Как и обязанности страховых организаций, обязанности территориальных фондов с 1 января 2012 года также расширяются. Территориальные фонды в дополнение к вышеназванным обязаны будут:
– предоставлять страховой организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Законом № 326-ФЗ;
– предоставлять страховой организации средства, предназначенных на расходы на ведение дела по ОМС, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС;
– предоставлять страховой организации целевые средства из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных Законом № 326-ФЗ.
Начиная с 1 января 2012 года, страховая организация сможет обратиться за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации из нормированного страхового запаса территориального фонда. Такое обращение будет рассматриваться фондом одновременно с отчетом страховой организации об использовании целевых средств (пункт 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).
Решение о предоставлении средств из нормированного запаса будет приниматься фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой организации. На проведение такой проверки отпущено 10 рабочих дней со дня обращения страховой организации за предоставлением указанных средств. Не позднее 5 рабочих дней со дня окончания проверки средства должны быть предоставлены (пункт 8 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).
Между тем, в предоставлении средств из нормированного запаса страховой организации в соответствии с пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ может быть отказано по следующим причинам:
– наличие у страховой организации остатка целевых средств;
– необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;
– отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.
Еще один договор, который заключается страховой организацией, это договор с медицинской организацией на оказание и оплату медицинской помощи по медицинскому страхованию. Такой договор должен заключаться с медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС (пункт 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).
По такому договору медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОСМ, а страховая организация обязана оплатить эту помощь (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).
Страховые организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС (пункт 5 статьи 39 Закона № 326-ФЗ). Форма Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24 декабря 2010 года № 1184н.
Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС содержится в разделе YIII Правил № 158н. За неоплату и несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, страховая организации за счет собственных средств должна уплатить медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).
При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой организации или
