наблюдений, в проксимальных отделах – у 10–15 %, тотальное поражение регистрируют у 5 % пациентов, а большая кривизна желудка поражается у 1–3 % больных.
Макроскопически различают три типа роста рака желудка (экзофитный, эндофитный и смешанный). С ними можно связать особенности клинической симптоматики заболевания и характер метастазирования. Экзофитный (полиповидный, грибовидный, блюдцеобразный, бляшковидный) рост опухоли характеризуется четкими границами (рис. 51).
При экзофитном раке новообразование имеет вид полипа, бляшки или гриба. При изъязвлении такой опухоли ее центр принимает вид блюдца. На расстояние более 2–3 см от видимого края опухоли раковая инфильтрация обычно не распространяется. Наиболее злокачественно протекает рак желудка, отличающийся эндофитным (инфильтративным) типом роста.
Рис. 51. Множественный рак желудка. Препарат рассечен по большой кривизне после его экстирпации. Слева видны три полипозных рака желудка (в виде куста), справа– блюдцеобразный рак средней трети. Между двумя полипообразными опухолями виден участок пищевода
Эти опухоли не вдаются в просвет органа и не имеют четких границ. Инфильтративные карциномы распространяются вдоль стенки желудка, главным образом по подслизистому слою, богатому лимфатическими сосудами, и чаще метастазируют. Складки слизистой оболочки желудка при этом расправляются, сглаживаются. При микроскопическом исследовании удаленного препарата клетки рака можно обнаружить на расстоянии 5–7 см от предполагаемой границы опухоли. При смешанном типе сочетаются признаки экзо– и эндофитного роста. В этих случаях течение заболевания определяет инфильтративный компонент опухоли.
Международная гистологическая классификация, принятая ВОЗ в 1977 году, подразделяет рак желудка на:
1. Аденокарциному: а) папиллярную, б) тубулярную, в) муцинозную, г) перстневидноклеточную.
2. Железисто-плоскоклеточный рак.
3. Плоскоклеточный рак.
4. Недифференцированный рак.
5. Неклассифицируемый рак.
По степени дифференцировки опухолевых клеток международная классификация предусматривает высоко-, умеренно-и низкодифференцированные виды аденокарцином. Следует отметить, что в пределах одной опухоли могут обнаруживаться участки различного строения и разной степени дифференцировки. Это объясняется сложностью строения слизистой оболочки желудка, способностью ее камбиальных клеток дифференцироваться в морфологически и функционально различные клеточные элементы.
Кроме традиционной классификации ВОЗ, широкое распространение при эпидемиологических исследованиях получила классификация К. Lauren (1965), которая делит карциномы желудка на опухоли с кишечным и диффузным типами строения. Рак желудка кишечного типа часто возникает на фоне кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка и в большинстве случаев характеризуется экзофитной формой роста. Диффузный тип рака чаще встречается при низкодифференцированных аденокарциномах, перстневидноклеточном и анапластическом раках и характеризуется распространенной диффузной инфильтрацией желудочной стенки.
Эндоскопическая классификация ранних форм рака желудка (по данным Японского общества эндоскопистов) выделяет три типа раннего рака: I – выбухающий; II – поверхностный; III – язвенный.
Выбухающий тип: опухоль выступает над окружающей поверхностью слизистой оболочки более чем на 5 мм; поверхностный тип подразделяют на 3 формы: а) приподнятый: опухоль выступает до
5 мм над окружающей поверхностью слизистой оболочки; б) плоский: опухоль в виде эрозии находится на уровне окружающей поверхности слизистой оболочки; в) вогнутый: опухоль углубляется в виде язвы ниже уровня слизистой оболочки до 5 мм; подрытый, язвенный тип характеризуется углублением более чем на 5 мм.
Для характеристики типа роста опухоли широко применяют классификацию по Борману (Borrmann, предложенную еще в 1926 году), которая позволяет прогнозировать течение процесса и планировать адекватный объем хирургического вмешательства. По этой классификации различают 4 типа роста опухоли (рис. 59).
I. Полипозный – хорошо отграниченный с относительно благоприятным прогнозом, встречается в 5 % случаев.
II. Язвенный – с блюдцеобразно приподнятыми краями и менее экспансивным ростом, составляет 35 % всех заболеваний раком желудка.
Рис. 59. Макроскопические формы роста рака желудка (по Борману).
I – полипозный тип;
II – язвенный тип;
III – инфильтративно- язвенный тип;
IV – диффузно-инфильтративный тип (скиррозный).III.Инфильтративно- язвенный – с прорастанием глубоких слоев стенки без четкого отграничения от здоровых тканей и ранним метастазированием, частота 50 %. Прогноз неблагоприятный.
IV. Скиррозная диффузно- инфильтративная опухоль, которая часто оставляет интактным поверхностный слой слизистой оболочки (растет в подслизистой основе), поэтому ее трудно распознать при гастроскопии, составляет 10 % случаев рака желудка; прогноз неблагоприятный.
Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным путем. Возможны также гематогенный, контактный или имплантационный пути распространения опухоли. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: сначала поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках желудка), затем лимфатические узлы (л/у), сопровождающие крупные артерии, питающие желудок, потом забрюшинные и органы брюшной полости. Пути распространения рака желудка представлены на рисунке 60.
Рис. 60. Пути распространения рака желудка
В настоящее время, на основании работ Японского общества по изучению рака желудка (1998) детально описаны 20 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих три последовательные (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка – N1 до N3: (рис. 61).
Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№ 1– 6);
Второй этап: забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (№ 7), общей печеночной артерии (№ 8а+р), чревного ствола (№ 9), в воротах селезенки (№ 10), по ходу селезеночной артерии (№ 11 p + d)).
Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№ 12а+р+Ь), ретропанкреатодуоденальные (№ 13), лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (№ 14a+v), в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№ 15), парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№ 16 а1-а2, Ь1-Ь2).
Рис. 61 . Схема регионарных лимфатических узлов желудка (JGCA, 1998)
На основании этой классификации и показателей выживаемости, вовлечение лимфатических коллекторов N1 – N2 рассматривают как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфатических узлов N3 – как отдаленное метастазирование.
Карцинома желудка имеет склонность в большей степени распространяться вверх по желудочной стенке соответственно преимущественному току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен главный коллектор лимфооттока от желудка.
Гематогенно наиболее часто рак желудка метастазирует в печень. Реже метастазы обнаруживают в легких, надпочечниках, костях.
Для рака желудка характерными отдаленными метастазами считаются: метастаз Вирхова, или вирховская железа (в лимфатических узлах левой надключичной области), метастаз сестры Мэри Джозеф (ретроградные метастазы, распространяющиеся по лимфатическим сосудам круглой связки печени, в пупке), Шницлера (в пространство Дугласа, или параректальной клетчатке тазового дна), метастаз Крукенберга (в яичниках).
Следует сделать ремарку, что на сегодняшний день метастазы Крукенберга рассматриваются не как гематогенные или имплантационные, а как лимфогенные метастазы, косвенно свидетельствующие о широком поражении парааортального лимфатического коллектора. Этим также обусловлено обязательное двустороннее поражение яичников. Учитывая такой механизм поражения, метастазы Крукенберга не рассматриваются как противопоказание к хирургическому лечению.Классификация TNM Международного противоракового союза (2010 г., седьмое издание)
Т – первичная опухоль.
ТХ– первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли.
Tis – карцинома
Т1 – опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую
