основу.
Т1а – опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки.
T1b – опухоль прорастает в под слизистую основу.
Т2 – опухоль прорастает в мышечную оболочку.
ТЗ – опухоль прорастает в подсерозную основу.
Т4 – опухоль прорастает в серозную оболочку и распространяется на соседние структуры (1’23).
Т4а – опухоль прорастает в серозную оболочку.
Т4Ь – опухоль врастает в соседние структуры (1’2 3).
Примечания: (1) Соседними структурами для желудка являются селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
(2) Интрамуральное (внутрипросветное) распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируют по глубине наибольшей инвазии в любой из этих органов, включая желудок.
(3) опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно-печеночную связку, большой и малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как ТЗ.N – регионарные лимфатические узлы.
NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
N1 – метастазы в 1–2 регионарных лимфатических узлах.
N2 – метастазы в 3–6 регионарных лимфатических узлах.
N3 – метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах.
N3a – Метастазы в 7 -15 регионарных лимфатических узлах.
N3b – Метастазы в 16 и более регионарных лимфатических узлах.
М – отдаленные метастазы.
МО – нет отдаленных метастазов.
Ml – есть отдаленные метастазы.
Примечание: отдаленные метастазы включают диссеминацию по брюшине, положительную цитологию перитонеальной жидкости и элементы опухоли в сальнике, не являющиеся частью непрерывного распространения.Группировка по стадиям.
Клиническая картина и данные объективного исследования
Симптомы рака желудка весьма разнообразны. Несмотря на отсутствие специфичных, имеются косвенные признаки, указывающие на возможность существования опухоли. Каждый из них должен сразу же насторожить врача. Ранний рак желудка клинических проявлений, к сожалению, не имеет. Все жалобы больных связаны с другими длительно существующими хроническими заболеваниями желудка. Симптомы рака желудка в начале заболевания характеризуются преимущественно теми функциональными нарушениями, которые имеются в доопухолевой фазе развития или типичны для предраковых заболеваний. Основными трудностями ранней диагностики рака желудка являются скрытое течение данного заболевания в доклинической стадии, а жалобы пациентов ничем не отличаются от таковых при доброкачественных поражениях желудка воспалительного или функционального характера. Причем латентное течение бывает весьма длительным, а симптомы появляются по мере роста опухоли.
В зависимости от фона, на котором развивается опухоль, принято различать 3 клинических типа заболевания: 1) рак, развившийся в здоровом желудке; 2) рак, развившийся на фоне язвенной болезни желудка; 3) рак, развившийся на фоне хронического гастрита или полипоза желудка.
Клиническая классификация, предложенная С. А. Холдиным, указывает на частоту отдельных форм рака как в ранней, так и в более поздних фазах. Согласно этой классификации выделяют 4 типа рака желудка: 1) рак с преобладанием местных желудочных проявлений (начиная с незначительных явлений «дискомфорта» и кончая резкими функциональными нарушениями); 2) рак с преобладанием общих нарушений (различной степени выраженности анемии, кахексии, слабости, утомляемости); 3) рак «маскированный», протекающий с симптомами заболеваний других органов; 4) рак бессимптомный (протекающий скрыто).
Эти наиболее удачные клинические классификации подчеркивают ряд моментов, которые следует помнить: 1) карцинома может возникнуть из нормальной слизистой, но также появляется и в результате длительно существующих желудочных заболеваний; 2) опухоли с преобладанием желудочных проявлений встречаются наиболее часто (50–80 %); 3) бессимптомные формы рака при достаточно больших опухолях встречаются чрезвычайно редко.
Первыми проявлениями рака желудка чаще всего бывают немотивированные и нередко неопределенные диспептические жалобы, в других случаях ведущим симптомом может быть прогрессирующая анемия, нарастающая слабость и похудание. В ряде случаев заболевание проявляется желудочно-кишечным кровотечением. А. И. Савицкий писал об онкологической настороженности и синдроме «малых признаков». Если врач в поликлинике, впервые исследующий больного пожилого возраста, предъявляющего ряд желудочных жалоб, будет «онкологически насторожен», то он сумеет обратить внимание и придать значение самым незначительным проявлениям заболевания, как то: неопределенное чувство тяжести после еды (дискомфорт), отрыжка, иногда незначительные боли. Этого уже достаточно, чтобы направить пациента в онкологический кабинет. В синдром «малых признаков» А. И. Савицкого входят такие симптомы, как утомляемость, усталость, неадекватные выполняемой работе, понижение аппетита, чувство тяжести после еды, прогрессирующее похудание, незначительная анемия, апатия и ряд других. Каждый из этих симптомов непатогномоничен для рака желудка, он встречается и при других заболеваниях, например, при хроническом гастрите. Комбинация этих признаков позволяет заподозрить рак желудка, особенно если речь идет о пожилом больном, и направить его на эндоскопическое исследование с возможной биопсией, которое является решающим в постановке диагноза. Однако, как показал дальнейший многолетний опыт, синдром «малых признаков» больше характерен уже для довольно распространенных форм рака желудка.
Нарастание симптоматики происходит по мере роста опухоли и нарушения вследствие этого функции и структуры органа. При распространении опухоли на зону кардии и пищевод присоединяются дисфагия и обильная саливация. В случае жалоб больного на чувство переполнения в эпигастрии, тошноту и рвоту съеденной накануне пищей есть все основания заподозрить рак нижней трети со стенозом выходного отдела желудка. При упорной рвоте могут развиться выраженные водно-электролитные расстройства, вплоть до тетании. Раку желудка нередко могут сопутствовать боли в эпигастрии, в правом или левом подреберье. Иррадиация болей в спину или поясницу часто бывает связана с прорастанием опухоли в поджелудочную железу либо метастатическим поражением забрюшинных лимфатических узлов.
Боль в животе – характерный симптом рака желудка, тем не менее он редко бывает начальным признаком заболевания. Часто только через несколько месяцев после появления желудочного дискомфорта присоединяется боль. У больных раком желудка обычно отмечаются ноющие, тупые, разной интенсивности, чаще всего несильные, не связанные с приемом пищи, не имеющие периодичности и сезонности боли в эпигастральной области. Различие болевого синдрома зависит от: 1) размеров опухоли; 2) наличия или отсутствия ее изъязвления; 3) явлений перигастрита и распространения опухоли на соседние органы.
Вторым по значению среди местных проявлений считается диспептический синдром, который находится в прямой зависимости от локализации первичной опухоли. Наиболее часто диспептический синдром наблюдается при опухолях нижней трети желудка, когда вследствие стеноза пилоруса нарушается эвакуация пищи.
По мере роста опухоли и стеноза выходного отдела желудка отрыжка воздухом с неприятным запахом и пищей сменяется рвотой съеденной накануне пищей.
Рак тела желудка длительное время может протекать без выраженных местных признаков. На первый план выступают расстройства общего характера. При изъязвлении опухолей этой локализации может наблюдаться субфебрильная температура, а при опухолях малой кривизны одним из первых проявлений нередко бывает желудочное кровотечение.
Дисфагия – симптом наиболее характерный для рака, который локализуется в кардиальном отделе желудка, но он не может считаться ранним проявлением заболевания.
Наиболее часто карцинома желудка проявляется потерей массы тела, в особенности при раке, который сопровождается стенозом пилоруса. У некоторых пациентов со злокачественными новообразованиями желудка вследствие интоксикации и распада опухоли бывает гипертермия.
Сравнительно длительное развитие опухоли без местных симптомов относится к так называемым «немым» формам болезни и встречается в 2–3% всех случаев рака желудка. Скрытый рак желудка иногда проявляет себя отдаленными метастазами без каких-нибудь «желудочных» жалоб. С появлением эндоскопической техники ранние и «немые» формы рака желудка стали выявлять при профилактических исследованиях. Как уже упоминалось, каждого больного при наличии рака желудка следует обследовать на предмет выявления отдаленных метастазов: Вирхова, Крукенберга, Шницлера. При наличии отдаленных метастазов в печень пальпаторно она может быть плотной, увеличенной и бугристой. При осмотре живота также необходимо обращать внимание на наличие или
