Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

пациента.

Радикальные операции по поводу рака всегда включали обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад Halsted при хирургическом лечении рака молочной железы. С тех пор это положение определяет стратегию онкохирургии в целом и тактику оперативного лечения рака желудка в частности.

Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при хирургическом лечении рака желудка для обозначения вмешательств, сопровождающихся плановым удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования. Следует подчеркнуть, что термин «лимфодиссекция», являясь более емким, нежели термин «лимфаденэктомия», включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров.

На основании классификации, с учетом исследований по результатам выживаемости, японские авторы вовлечение лимфатических коллекторов N1-N2 рассматривают как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфатических узлов N3 – как отдаленное метастазирование.

В настоящее время используют классификацию лимфаденэктомии (лимфодиссекции), основанную на категории D (dissection).

а)  D0 – резекция с неполным удалением узлов группы N1 (как уже было отмечено, это перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка – № 1–6).

б)  D1 – резекция с полным удалением узлов группы N1 (полное удаление вышеуказанных лимфатических узлов – № 1– 6).

в)  D2 – резекция с полным удалением узлов группы N1 и N2 (к перигастральным лимфоколлекторам связочного аппарата желудка добавляют забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола: по ходу левой желудочной артерии – № 7, общей печеночной артерии – № 8а+р, чревного ствола – № 9, в воротах селезенки – № 10, по ходу селезеночной артерии – № 11 p + d).

г)  D3 – резекция с полным удалением узлов группы N1, N2 и N3 (к вышеизложенным лимфатическим узлам N1, N2 следует добавить лимфоузлы гепатодуоденальной связки – № 12а+р+Ь, ретропанкреатодуоденальные – № 13, лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии – № 14а+v, в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии – № 15, парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты – № 16 а1-а2, b1-Ь2).

Лимфодиссекции D0, D1 считают стандартными, a D2 и D3 – расширенными. Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день лимфодиссекция D2 считается стандартной лишь для японских и нескольких специализированных европейских и американских клиник, так как в большинстве публикаций данная операция рассматривается как расширенная.

В настоящее время во всем мире при раке желудка применяют 3 основных типа радикальных операций: гастрэктомия, проксимальная субтотальная резекция желудка, дистальная субтотальная резекция желудка.

Гастрэктомия (полное удаление желудка и всех зон регионарного метастазирования с гистологическим исследованием линии проксимального и дистального пересечения стенки пищевода и двенадцатиперстной кишки) (рис. 65). Ее выполняют при раке любой макроскопической формы роста, местно-распространенной опухоли, а также в случаях субтотального либо тотального поражения желудка. Обязательным условием данной операции является наличие в удаленном препарате слизистой оболочки пищевода и 12-перстной кишки.

Рис. 65. Объем операции при гастрэктомии.

При распространении опухоли на розетку кардии, абдоминальный или диафрагмальный сегмент пищевода следует одномоментно выполнять резекцию пищевода из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа.

Проксимальную субтотальную резекцию (рис. 66) желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзофитной опухоли верхней трети желудка, не распространяющейся на розетку кардии.

Дистальная субтотальная резекция в модификациях Бильрот-I (формирование прямого гастродуоденального анастомоза) или Бильрот-II (создание гастроеюнального соустья с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки) (рис. 67).

Большинство хирургов отдают предпочтение операции по Бильрот-II, а некоторые из них – убежденные противники резекции желудка по первому способу Бильрота при раке, считают это вмешательство неадекватным с онкологической точки зрения.

Вместе с тем есть работы, свидетельствующие о том, что по методике Бильрот-I можно успешно выполнить не только субтотальную дистальную резекцию желудка, но и гастрэктомию с наложением эзофагодуоденоанастомоза с необходимым удалением всего лимфатического аппарата и соблюдением принципа онкологического радикализма.

Рис. 66. Субтотальная проксимальная резекция желудка. Объем операции.

Рис. 67. Субтотальная дистальная резекция желудка. Объем операции.

По этим данным, правильно произведенная мобилизация желудка способствует большей подвижности его культи, что увеличивает шансы формирования гастродуоденального анастомоза без натяжения. Кроме того, гастродуоденальный анастомоз, наложенный при резекции желудка по Бильрот- I, все же более физиологичен, так как при этом в какой-то мере сохраняется регуляция желчеотделения при естественном прохождении пищи по двенадцатиперстной кишке. Но основное преимущество этой операции заключается в том, что не происходит прямого контакта желудочной культи со слизистой оболочкой тощей кишки, а это исключает самое неприятное осложнение резекций – пептическую язву соустья. Согласно данным некоторых авторов, использование гастродуоденального анастомоза при раке желудка следует считать оправданным, так как сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке позволяет в значительной мере улучшить функциональные результаты и качество жизни пациентов, обеспечивая в то же время необходимую онкологическую радикальность операции и хороший непосредственный исход.

На рисунках 68 и 69 представлены различные модификации резекций желудка по методикам Бильрот-I и Бильрот-II.

На рисунке 70 представлены различные способы формирования пищеводно-кишечных анастомозов при гастрэктомии.

A) Горизонтальный эзофагоеюноанастомоз конец в бок.

Б) Вертикальный эзофагоеюноанастомоз конец в бок с использованием приводящей петли для укрытия швов анастомоза (Гилярович, 1931).

B) Вертикальный эзофагоеюноанастомоз конец в бок с фиксацией к кишке расположенного вдоль нее пищевода специальными швами (К. П. Сапожков, 1946).

Общепризнанным правилом при раке является удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке со всем связочным аппаратом желудка, включающим регионарные лимфатические узлы, наиболее часто и в первую очередь поражаемые метастазами карциномы.

Ю.Е. Березов (1976) в своей монографии приводит данные ряда отечественных и зарубежных авторов о том, на сколько сантиметров от краев опухоли должна отстоять линия резекции, чтобы у онколога была уверенность в радикальности вмешательства. Так, при инфильтративно-язвенных формах рака желудок следует пересекать отступя не менее чем на 8-10 см, а при ограниченных, экзофитно растущих формах рака – не менее чем на 6–8 см в обе стороны от пальпируемой границы опухоли. Вместе с тем работами ряда исследователей установлено, что при раке пилорического отдела желудка (в первую очередь при эндофитных формах) возможно распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев на начальную часть двенадцатиперстной кишки. В связи с этим необходимо удаление не менее 2–3 см кишки.

Рис. 68. Операция по Бильрот-I.

Рис. 69. Операция по Бильрот-II.

Рис. 70. Основные виды эзофагоеюноанастомоза (схема).

а – горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз; б – анастомоз по Мак-Ниру и Пэку; в – анастомоз по Сапожникову-Юдину; г – анастомоз по Гиляровичу; д – анастомоз по Орру-Ханту-Накаяме; е – анастомоз по Цианиди

По мнению Б. Е. Петерсона (1970), субтотальной резекцией желудка считается та операция, при которой удаляют всю малую кривизну желудка от пищевода, а по большой кривизне отсечение органа может проводиться на разных уровнях в зависимости от локализации опухоли и метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Большинство авторов рекомендуют отсекать желудок по большой кривизне на уровне нижнего полюса селезенки. А. И. Раковым более 50 лет назад предложена рациональная методика субтотальной дистальной резекции желудка, включающая в себя полное иссечение печеночно-желудочной связки от пищевода и пересечение левой желудочной артерии у места ее отхождения от чревной (у основания) в толще желудочно-поджелудочной связки, а также удаление в препарате всего большого сальника.

Показанием к субтотальной дистальной резекции желудка является