желудка;
4) гастрэктомия;
5) субтотальная дистальная резекция желудка.16. К каким опрециям относится дистальная субтотальная резекция желудка при раке его выходного отдела стадии T3N2M0:
1) радикальным;
2) симптоматическим;
3) паллиативным;
4) диагностическим;< /p>5) пробным.
17. Признаки неоперабельного рака желудка:
1) пальпируемая опухоль;
2) желудочное кровотечение;
3) прорастание опухоли в поперечно-ободочную кишку;
4) наличие Вирховского метастаза;
5) анемия.18. Фикальные признаки, которые можно обнаружить у больных раком желудка:
а) пальпируемая опухоль;
6) увеличенная бугристая печень;
в) асцит;
г) метастаз в области пупка;
д) гидроторакс.19. Для доброкачественных опухолей желудка характерны следующие признаки:
а) быстрый рост;
б) метастазирование;
в) бессимптомное течение;
4) изъязвление;
5) кровотечение.20. При раке выходного отдела желудка T4N2M1 показана следующая операция:
1) пробная лапаротомия;
2) гастрэктомия;
3) субтотальная проксимальная резекция желудка;
4) субтотальная дистальная резекция желудка;
5) гастроэнтероанастомоз по Вёльфлеру.21. Какие клинические проявления характерны для раннего рака желудка:
1) боли в животе;
2) диспептические явления;
3) похудание;
4) кровотечение;
5) никаких клинических проявлений.22. Наиболее злокачественным течением обладает:
а) экзофитный рак;
6) блюдцеобразный рак;
в) инфильтративный рак;
г) рак из язвы;
д) смешанная форма рака.23. К паллиативным операциям не относится:
1) гастростомия;
2) гастрэктомия;
3) еюностомия
4) гастроэнтеростомия по Вёльфлеру;
5) ушивание перфорации опухоли желудка.24. Наиболее характерной жалобой при раке кардии является:
1) боль в спине;
2) рвота пищей, съеденной накануне;
3) дисфагия;
4) диарея;
5) желтуха.25. При экзофитном раке выходного отдела желудка T3N1M1 показана следующая операция:
1) гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D2;
2) субтотальная проксимальная резекция желудка с лимфодиссекцией в объеме D2;
3) субтотальная дистальная резекция желудка с лимфодиссекцией в объеме D2;
4) гастростомия;
5) обходной гастроэнтероанастомоз.Рекомендуемая литература
Основная
Хирургические болезни / ред. Кузин М. И. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002.
Дополнительная
Хирургические болезни пищевода и кардии / Под ред. Проф. П.Н. Зубарева и проф. В. М. Трофимова. СПб.: Издательство Фолиант, 2005. 208 с.
Цирроз печени и портальная гипертензия
Эта область патологии печени включает в себя не столько острые и хронические воспалительные заболевания (вирусные, бактериальные, паразитарные) и метаболические расстройства (химические, лекарственные, иммунные и др.), сколько их последствия, включающие морфологические, сосудистые и функциональные изменения всего органа. Их можно охарактеризовать как исход ранее перенесенных заболеваний печени и других систем (например сердечнососудистой или эндокринной), длительного воздействия эндогенных или экзогенных токсинов. Между самим заболеванием или интоксикацией, запустившими процесс дегенерации печеночной ткани и формированием цирроза печени, может пройти значительное время. Иногда причинный фактор установить не удается, и тогда говорят о криптогенной или неизвестной причине заболевания. К наиболее часто встречающимся дегенеративным заболеваниям печени относят цирроз печени, жировой гепатоз и поликистозную трансформацию печени. В этом разделе будут коротко изложены медицинские аспекты цирроза печени.
Анатомия и физиология печени
Печень – самый большой внутренний орган человека. Ее средние размеры составляют: фронтальный – 25–30 см, сагиттальный – 12–20 см и каудальный – 6-10 см. Масса печени – от 1300 до 1800 г или 2–3 % от массы тела взрослого человека. В норме она занимает пространство от пятого межреберья до реберной дуги, преимущественно располагаясь справа от средней линии. Печень имеет две поверхности: выпуклую диафрагмальную и вогнутую висцеральную, которые, сходясь, образуют острые края. Она почти целиком покрыта висцеральной брюшиной и удерживается под правым куполом диафрагмы связками.
Рис. 71. Сегментарное строение печени по Куино.
Под брюшиной находится тонкая фиброзная оболочка – глиссонова капсула, которая с нижней стороны проникает в паренхиму печени, образуя ее ворота. От ворот печени отходит печеночно-двенадцатиперстная связка, которая содержит воротную вену, печеночную артерию, желчные протоки, лимфатические сосуды и нервы. Условно печень разделена на 2 доли и 8 сегментов (рис. 71).
Под сегментом печени понимают участок ее паренхимы, окружающий ветвь воротной вены третьего порядка и соответствующие ей ветвь печеночной артерии и желчный проток.
Кровь к печени поступает из двух источников: по воротной вене и по печеночной артерии, а оттекает по печеночным венам. Ежеминутно через печень протекает 1,5 л крови, при этом 70–75 % ее поступает из воротной вены и 25–30 % из печеночной артерии. Давление в печеночной артерии составляет 120 мм рт. ст., в воротной вене – 8-12 мм рт. ст., в печеночных венах – до 5 мм рт. ст. Портальная кровь в отличие от венозной крови кавальной системы содержит продукты расщепления пищи и токсические вещества, всосавшиеся в кишечнике.
Рис. 72. Формирование воротной вены: 1 – v. ileocolica; 2 – v. mesenterica superior; 3 – v. lienalis; 4 – v. mesenterica inferior; v. portae.
Общая печеночная артерия берет начало от чревного ствола и представляет сосуд диаметром 5–7 мм. На уровне верхнего края привратника она делится на желудочно-двенадцатиперстную артерию и собственную печеночную артерию. Последняя делится на правую и левую ветви, идущие к соответствующим долям печени. От собственной, или общей, печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, а от правой ветви – пузырная артерия, кровоснабжающая желчный пузырь.
Длина воротной вены (v. portae) обычно 4–8 см, диаметр – 11–14 мм.
Начальный отдел воротной вены расположен позади головки поджелудочной железы. Основными сосудами, формирующими ствол воротной вены, являются верхняя брыжеечная, селезеночная и нижняя брыжеечная вены (рис. 72).
По воротной вене в печень поступает венозная кровь от органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, селезенки и внепеченочных желчных путей. Основной поток крови из портальной системы проходит через печеночную ткань и впадает в нижнюю полую вену (v. cava inferior). Однако имеются внепеченочные венозные сосуды, впадающие в верхнюю и нижнюю полые вены (портокавальные анастомозы). При нарушении венозного кровотока через печень по этим анастомозам в значительной степени осуществляется отток крови из портальной системы. Наибольшее значение имеют следующие сосудистые связи (рис. 73):
Наиболее важное значение имеют анастомозы левой желудочной вены и коротких вен желудка с венами пищевода. Они связаны через венозное сплетение подслизистого слоя кардиального отдела желудка, абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода. При портальной гипертензии отток крови по этим сосудам идет в непарную и полунепарную вены, впадающие в верхнюю полую вену. Стойкое увеличение портального давления свыше 260–280 мм вод. ст. приводит к варикозному расширению вен пищевода и кардиального отдела желудка, ято является частой причиной желудочно-кишечных кровотечений (об этом подробнее будет сказано далее).
Нижняя брыжеечная вена связана с внутренними подвздошными венами через подслизистое венозное сплетение прямой кишки. В норме отток крови от верхней трети прямой кишки осуществляется верхней прямокишечной веной – притоком нижней брыжеечной вены, а от дистальных отделов – средней и нижней прямокишечными венами, являющимися притоками подвздошных вен (система нижней полой вены). При портальной гипертензии отток крови от левой половины толстой кишки происходит через раскрывшиеся венозные анастомозы, среднюю и нижнюю прямокишечные вены в подвздощные вены. Клинически у таких больных могут наблюдаться геморроидальные кровотечения.
В результате незаращения или спонтанной реканализации пупочной вены идет переток портальной крови в
