xlink:href='#Autogen_eBook_id192'/>
Рис. 169. Ободочная, тощая и подвздошная кишки.
1 – большой сальник;
2 – поперечная ободочная кишка;
3 – свободная лента ободочной кишки;
4 —брыжейка поперечной ободочной кишки; 5 – тощая кишка;
6 – восходящая ободочная кишка;
7 – слепая кишка;
8 – сигмовидная ободочная кишка;
9 – подвздошная кишка
Рис. 170. Структура ободочной кишки. 1 – гаустры; 2 – сальниковая лента; 3 – сальниковые отростки; 4 – свободная лента ободочной кишки; 5 – полулунные складки ободочной кишки; 6 – брыжеечная лента
Отношение ободочной кишки к брюшине следующее: colon as-cendens в большинстве случаев покрыта брюшиной спереди и с боков, задняя же ее поверхность серозной оболочки не имеет, реже colon ascendens имеет короткую брыжейку (около 35 %). Colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет длинную брыжейку, благодаря чему этот отдел ободочной кишки обладает значительной подвижностью. Отношение colon descendens к брюшине приблизительно то же, что и colon ascendens; брыжейка у нее встречается реже (около 25 %). Colon sigmoideum покрыта брюшиной со всех сторон, имеет значительно выраженную брыжейку и поэтому легко подвижна, образуя характерную для этой части толстой кишки S-образную кривизну, откуда и происходит ее название.
Рис. 171 . Артерии ободочной кишки. 1 – артерия червеобразного отростка; 2 – задняя ветвь слепой кишки; 3 – передняя ветвь слепой кишки; 4 – подвздошно-ободочная артерия и ее ветви; 5 – правая ободочная артерия; 6 – передняя ветвь и 7 – задняя ветвь поджелудочно-двенадцатиперстной артерии (8); 9 – прямые ветви средней ободочной артерии; 10 – брыжейка поперечной ободочной кишки; 11 – средняя ободочная артерия; 12 – верхняя брыжеечная артерия; 13 – первая ветвь тощей кишки; 14 – тоще– и подвздошнокишечная артерии; 15 – нижняя брыжеечная артерия; 16 – левая ободочная артерия; 17 и 18 – ветви левой ободочной артерии; 19 – сигмовидные артерии; 20 – брыжейка сигмовидной кишки; 21 – прямые ветви сигмовидных артерий; 22 – верхняя прямокишечная артерия
Артерии толстой кишки являются ветвями a. mesenterica superior et а. mesenterica inferior. Кроме того, к среднему и нижнему отделам прямой кишки подходят ветви от a. iliaca interna – аа. rectales media et inferior. При этом a. rectalis inferior является ветвью a. pudenda interna (рис. 171). Вены толстой кишки в разных отделах ее распространяются различно, соответственно строению, функции и развитию стенки кишки.
Они впадают через v. mesenterica superior и v. mesenterica inferior в v. portae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. iliaca interna (в систему нижней полой вены) (рис. 172).
Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20–50 узлов). Эти узлы по их принадлежности к различным отделам толстой кишки делят на 3 группы:
1) Лимфатические узлы слепой кишки и червеобразного отростка – nodi lymphatici ileocolici.
2) Лимфатические узлы ободочной кишки – nodi lymphatici colici (dextri, medii et sinistri, а также mesenterici inferiores). От поперечной ободочной кишки отводящие лимфатические сосуды идут к 9 группам лимфатических узлов, расположенным по стенке кишки, в брыжейке ее, в желудочно-ободочной связке, в большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезенки (рис. 173, 174).
Рис. 172. Вены ободочной кишки. Отток венозной крови в систему воротной вены. 1 – подвздошно- ободочная вена; 2 – правая ободочная вена; 3 – средняя ободочная вена; 4 – верхняя брыжеечная вена; 5 – нижняя брыжеечная вена; 6 – левая ободочная вена; 7 – сигмовидные вены; 8 – верхняя прямокишечная вена
3) Лимфатические узлы прямой кишки.
С точки зрения этапности возможного лимфогенного метастазирования принято различать четыре группы лимфатических коллекторов (рис. 174):
1) эпиколические – располагающиеся непосредственно возле стенки кишки;
2) параколические – по ходу краевого сосуда, питающего данный сегмент;
3) промежуточные – вдоль стволов крупных питающих артерий;
4) базальные или апикальные – около устья крупных сосудов (нижней брыжеечной артерии, ободочно-кишечных артерий).
Рис. 173. Регионарные лимфатические узлы ободочной кишки
Рис. 174. Группы лимфатических коллекторов. 1 – эпиколические; 2 – параколические; 3 – промежуточные; 4 – апикальные
Все отделы толстой кишки получают иннервацию из симпатической (plexi mesentericus superior et inferior, plexi rectales superior, medium et inferior) и парасимпатической систем (n. vagus; для colon sigmoideum и rectum – nn. splanchnici pelvini). Ободочная кишка выполняет основные три функции: всасывательную, пищеварительную и двигательную. Пищевой химус через 3–6 часов после еды начинает поступать из тонкой кишки в толстую. В течение последующих 24–36 часов он постепенно продвигается в дистальном направлении, достигая сигмовидной и прямой кишки. Суточное количество жидкости, проходящей через илеоцекальную заслонку, составляет в норме 2000–4000 мл, причем основное количество этой жидкости всасывается в правых отделах ободочной кишки, а оставшиеся 70-120 мл выводятся с калом. Участие толстой кишки в процессах всасывания и переваривания пищевых масс значительно снижено (это происходит в основном в тонкой-тощей и подвздошных кишках), тем не менее в слепой и восходящей ободочной кишке всасываются моносахариды, аминокислоты, жиры и жирные кислоты. Под влиянием бактерий в правой половине толстой кишки осуществляется расщепление глюкозы, синтез витаминов группы В, витамина К, биотина, рибофлавина, тиамина, пантотеновой, никотиновой и фолиевой кислот.
Дивертикулы ободочной кишки
Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) ободочной кишки представляет собой морфофункциональный патологический процесс, основным признаком которого является наличие грыжевых выпячиваний слизистой оболочки кишки (дивертикулов) через дефекты в мышечном слое кишечной стенки.
Описание в литературе дивертикулов ободочной кишки относится к первой половине XIX в. D. Fleischmann (1815), G. Cruveilheir (1849), находя на трупах подобные дивертикулам изменения, считали это достаточно редким заболеванием, связанным с запором. В настоящее время дивертикулез ободочной кишки стал довольно распространенным явлением в странах Европы и США. Заболевание встречается практически у 50 % обратившихся к проктологам и гастроэнтерологам, особенно в возрасте старше 60 лет, и почти у каждого в возрасте 80 лет.
Дивертикулы локализуются в разных отделах ободочной кишки с различной частотой. Изолированно в сигмовидной кишке дивертикулы встречаются у 30 % больных, в нисходящей ободочной кишке – у 13 %, наиболее часто дивертикулы занимают оба эти отдела – 38 % случаев. Значительно реже дивертикулез встречается в других отделах кишки: в поперечной ободочной – у 5 % больных, в восходящей – у 6 %, в слепой кишке – у 3 % пациентов. Тотальное поражение ободочной кишки также встречается достаточно редко – в 5 % случаев.
Этиология и патогенез
Причиной образования дивертикулов является снижение сопротивления кишечной стенки внутрито л стокишечному давлению. Ведущее значение в развитии этой патологии имеет потеря эластичности и растяжимости мышечных структур кишечной стенки, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, нарушение моторики кишечника, слабость участков стенки кишки в точках прохождения кровеносных сосудов и другие. Имеются определенные анатомические предпосылки к развитию дивертикулов в ободочной кишке. К ним относятся: 1) формирование наружного мышечного слоя в виде трех полос (тений), что ослабляет кишку перед внутренним и внешним воздействиями; 2) характер сосудистой архитектоники – наличие артерий и вен перфорантов мышечного каркаса, в результате чего в стенке кишки образуются места наименьшего сопротивления; 3) наличие гаустр, в которых может генерироваться повышенное внутрикишечное давление.
Таким образом, дивертикулез ободочной кишки является многофакторным патологическим процессом, в развитии которого имеют значение как местные, так и системные факторы, приводящие к характерным изменениям в кишечной стенке.
Классификация
Попытки классификации дивертикулов желудочно-кишечного тракта предпринимались с конца XIX века. Выделяют как истинные (Меккелев, Ценкеровский) дивертикулы – состоящие из всех слоев кишечной стенки, так и ложные – грыжеподобные выпячивания только слизистой и подслизистой оболочки кишки через ослабленный мышечный слой. На практике наиболее удобна клиническая классификация, которая позволяет оценить не только состояние кишки, но и выработать лечебную тактику при дивертикулярной болезни.
1) Бессимптомный дивертикулез.
2) Дивертикулез с клиническими проявлениями.
3) Осложненный дивертикулез:
а) дивертикулит;
б) околокишечный инфильтрат;
в) перфорация дивертикула;
г) кишечный свищ;
д) кишечное кровотечение.
Бессимптомный дивертикулез – случайное выявление дивертикулов при обследовании по поводу других заболеваний. При
