Рак желудка без уточнения……… 4
Множественный полипоз………… 4
Кардиальные язвы желудка…….. 3
Итак, на 114 тотальных гастрэктомий только три раза они были произведены при неперерожденных язвах, но когда по локализации последних не было возможности ограничиться обычными резекциями двух третей органа. Четыре случая диссеминированного полипоза по сути дела тоже не могут быть причислены к злокачественным заболеваниям, ибо он не дает отдаленных метастазов. Что касается рака, то основные данные о его локализации приведены в таблице, хотя это далеко не характеризует ни вида опухоли, ни ее гистологических особенностей, ни тем более степени злокачественности. Точно так же в этой таблице не отражены данные о поражении регионарных желез, которые допускали вылущивание их вместе с препаратом удаляемого желудка.
Мы не дали также сведений о количестве пробных лапаротомий, когда от операции приходилось отказаться из-за метастазов в печени, брыжейке или париетальной брюшине. Ведь тогда надо бы приводить всю свою статистику о раке желудка независимо от того, пришлось ли в случаях эксплораций отказываться от тотальных или субтотальных резекций. Словом, исчислить процент эксплораций по отношению к числу произведенных тотальных гастрэктомий просто невозможно, ибо при раке отказ от радикальных операций еще чаще относится к частичным резекциям, а не к тотальным, последние же изредка делались и по поводу язв или полипоза. Зато некоторую дополнительную характеристику операционного материала дают приводимые ниже цифры.
Тотальные гастрэктомии с эзофаго-еюностомией……………… 104
Тотальные гастрэктомии вместе с грудным отделом пищевода…….. 6
Тотальные гастрэктомии с одновременной спленэктомией………… 3
Резекции кардии и части пищевода с прямым анастомозом……….. 1
Всего………………………………………………… 114
Особняком стоят два случая прямых соустий пищевода с двенадцатиперстной кишкой, из которых один относится к ранней серии. Ввиду удлинения брюшной части пищевода и особой подвижности двенадцатиперстной кишки вместе с поджелудочной железой, я соблазнился закончить тотальную гастрэктомию у молодой женщины прямым соустьем конец в конец. Послеоперационное течение было гладким целых две недели, и я уже считал больную вне опасности. Явления перитонита наступили неожиданно на 15-й день после операции, и больная погибла в течение одних суток. На аутопсии линия анастомоза оказалась в идеальном порядке, зато под ней, на медиальной стенке двенадцатиперстной кишки, имелась точечная перфорация в центре некроза дуоденальной стенки, диаметром меньше 0,5 см. Было несомненно, что некроз этот случился вследствие нарушения питания, причиненного излишней мобилизацией медиально-задней стенки от поджелудочной железы. И бесспорно, что если бы вместо соустья с двенадцатиперстной кишкой я выполнил без всякого труда соустье с тощей кишкой, то никакого некроза последней не могло бы случиться, а больная, вероятно, осталась бы жива.
Много лет я не помышлял повторять прямого соустья пищевода с двенадцатиперстной кишкой. И лишь перед самой войной не удержался в особо благоприятном случае, у женщины лет 55, с чрезвычайно мобильной двенадцатиперстной кишкой. Опять прошло свыше 10 дней после операции и (незаметно вначале) развился перитонит. На аутопсии недостаточность соустья выявилась за счет краевого некроза именно стенки кишки. Зашей я дуоденальную культю наглухо, весьма вероятно, что соустье с тонкой кишкой удержалось бы прочно. Я никогда больше не буду делать этих операций и никому не советую пробовать их даже в наиболее соблазнительных случаях. К этому мнению склоняется и большинство авторов, если судить по сводкам Пека и Мак Нира. За 1884–1942 гг. на 294 случая у них прямых соустий пищевода и двенадцатиперстной кишки оказалось 54, т. е. 18 %. Но популярность этой операции резко падает: до 1920 г. их было 31 на 75 тотальных гастрэктомии, т. е. 41,3 %; за 1921–1930 гг. на 57 операций приходится 17 прямых соустий, т. е. 30 %, а за 1931–1942 гг. на 162 тотальные гастрэктомии указанными авторами отмечено только 6 прямых соустий пищевода с двенадцатиперстной кишкой,т. е. лишь 3,7 %.
Необходимо дополнить нашу серию справкой, что за тот же период сквозь широкую сагиттальную диафрагмотомию был удален три раза целиком весь грудной отдел пищевода при сохранении желудка. И еще шесть раз удаление пищевода с резекцией желудка было выполнено трансплеврально. Эти операции были произведены Б. С. Розановым, подробно описавшим их в юбилейном сборнике, посвященном А. Г. Савиных.
Остается еще раз коснуться причин непосредственной операционной смертности, которая детализирована в приводимых ниже данных.
Причины операционной смертности
Несостоятельность швов соустья пищевода с кишкой… 28 (57 %)
Перитониты без расхождения швов соустья…………. 7
Медиастинит………………………………….. 3
Нагноение в швах……………………………… 2
Гнойный плеврит………………………………. 2
Послеоперационное кровотечение…………………. 2
Пневмония……………………………………. 1
Поддиафрагмальный абсцесс……………………… 1
Сердечная недостаточность……………………… 1
Ущемление кишки………………………………. 1
Инородное тело в брюшной полости……………….. 1
Не известны или недостаточно выяснены…………… 8
Всего………………………………………. 57
Данные довольно красноречивые. Основная причина смертей — недостаточность швов соустья. Последняя в свою очередь обусловлена двумя причинами: трудностями операций глубоко внутри средостения сквозь сагиттальную диафрагмотомию и, во-вторых, недостаточностью кровообращения в дистальном конце пищевода после отсечения желудка.
То и другое является следствием наших попыток выполнить тотальную гастрэктомию при слишком высоком распространении раковой инфильтрации по пищеводу, т. е. в случаях, которые были вообще иноперабильны или в которых операцию следовало заканчивать иначе. Если оказывалось, что соустье пищевода с кишкой придется накладывать слишком высоко, т. е. будет очень трудно и весьма рискованно, то выбор представлялся двоякий. Или следует заканчивать операцию трансторакально, о чем речь будет ниже довольно подробно, или же, если желудочные сосуды были уже все лигированы и желудок нельзя использовать для транс-торакального со устья, можно выделить весь грудной отдел пищевода снизу и сверху экстраплеврально по Денку и Тернеру (Grey Turner) и вывести проксимальный отдел пищевода на шею. Именно так и поступил Б. С. Розанов в нашей клинике и получил успешные результаты в 9 из 13 своих случаев.
Все остальные причины смерти, приведенные выше, относятся скорее к случайностям и несчастным случаям при трудных операциях. Отметим только редкость медиастинитов как причин летального исхода, несмотря на то, что клетчатка средостения для экспозиции пищевода расслаивалась весьма широко, а само соустье накладывалось тоже внутри средостения. Думаю, что некоторую положительную роль сыграло то, что в последних случаях тотальных гастрэктомий мы, как правило, обильно применяли антибиотики, которые вводились в плевральную полость.
Из технических деталей самих операций упомянем только про подвесные энтеростомии, которые мы ранее делали после каждой тотальной гастрэктомий. Мы накладывали их не столько для самого раннего кормления истощенных больных, чаще всего с выраженной протеинемией, сколько для самой надежной разгрузки верхнего отдела тонких кишок в случае паралитического вздутия их, весьма возможного после таких тяжелых операций.
При наложении анастомоза между пищеводом и тощей кишкой с использованием длинной петли между отводящим и приводящим коленом накладывался энтероэнтероанастомоз.
За последние годы (1953–1954) мы выполнили только 2 тотальные гастрэктомии на длинной петле с энтероэнтероанастомозом, но уже без подвесной еюностомии. 16 подобных операций были нами сделаны
