на короткой петле кишки без энтероэнтероанастомоза и подвесной еюностомии. Широко используя трансфузии крови и белковые жидкости, мы смогли достаточно насыщать организм больных в течение нескольких дней голодания после операции.
Таковы некоторые итоги и размышления над этими труднейшими операциями, и нам остается высказать еще несколько слов по главному вопросу: насколько эти вмешательства, сопряженные со столь большим непосредственным риском для больных, решают онкологическую часть проблемы, т. е. каковы отдаленные результаты.
Разумеется, как и вообще в статистических сводках, касающихся тяжелых случаев рака, и тут a priori нельзя ждать особенно ободряющих результатов или вполне твердых выводов. Последние невозможны по двум причинам: во-первых, вследствие незначительности опыта и смерти половины больных от самой операции; остающаяся половина больных численно очень мала для выводов. Во-вторых, оставшиеся в живых больные далеко не однородны по форме, локализации ракового процесса, а потому можно говорить лишь об отдельных случаях с успешными результатами, прослеженными в течение более или менее долгого срока.
Именно так мы и понимаем свою задачу, не больше того. Ведь совсем еще недавно, в 1942 г., в книге Уолтерса, Пристли и Грея указывалось, что стойких излечений после тотальных гастрэктомии вообще еще не опубликовано, если не считать случая Зыкова. Теперь это уже не совсем так, и Пек, и Мак Нир в своей сводке, охватывающей 300 тотальных гастрэктомий, приводят 16 случаев жизни больных через 3 года после операции. Результаты, как видно, не блестящие, учитывая 37 % непосредственной смертности, но авторы полагают, что и эти 16 случаев более или менее стойких выздоровлений позволяют перевести операцию из разряда «обнадеживающих» (operation of hope) в разряд «обещающих» (of promise). Пожалуй, они правы, несмотря на то, что из числа 92 больных, причина поздней смерти которых была известна, только у 9 не оказалось рецидивов или метастазов рака. Итак, поздняя смерть в 80 % обусловлена метастазами рака в печени, брюшине, костях и т. д. Говоря об отдаленных результатах по нашим клиникам, придется, увы, чаще констатировать рецидивы или метастазы, чем длительное благополучие. Тем не менее были и значительные успехи.
X., ассистент терапевтической клиники, которого у нас оперировал А. Г. Савиных, в январе 1939 г. уехал в Тегеран в составе Советского посольства и прожил там 4½ года. Жена его сообщила, что он умер от рецидива рака.
Ш., женщина 42 лет. Я не могу забыть ее необычайной выдержанности: она совершенно не жаловалась во время трудной и продолжительной операции, производившейся под спинномозговой анестезией. На высказанное мной после операции восхищение ее поведением она ответила: «Ведь у меня четверо маленьких детей. И ради них я старалась не мешать вам спасать мне жизнь». Она отлично вела себя и в течение всего послеоперационного периода. Около двух лет состояние больной было хорошее, но она плохо поправлялась. Через два года рецидив обозначился совершенно несомненно.
Больной Ф. был оперирован мной за 1½ года до начала войны. Тотальная гастрэктомия прошла гладко, и он не только остался на военной службе, но находился в действующей армии всю войну. Он пришел ко мне в конце 1945 г. и, увы, у него уже отчетливо прощупывалось бугристое новообразование в животе, в зоне печени.
Врач-терапевт из Вильно, приехал в 1940 г. Он привез четкую рентгенограмму кардиальной опухоли и просил оперировать его, невзирая на степень риска. После гастрэктомии он был помещен в клинику, руководимую М. И. Певзнером, где его застало 22 июня 1941 г. Возвращаться в Вильнюс, занятый немецкими войсками, было невозможно, и он остался жить в Москве. Больного периодически помещали в клинику лечебного питания, где я встречал его в течение почти всей войны. Это был крайне сумрачный человек, невропат. Его, разумеется, угнетали опасения рецидива. Но объективно он не мог жаловаться ни на пищеварительные расстройства, ни на общее состояние здоровья.
Из больных, оперированных Б. С. Розановым, можно отметить больную В., которой тотальная гастрэктомия была сделана в 1942 г. Более чем через пять лет в 70-летнем возрасте она выполняла работу в колхозе.
Инженер С., оперированный в дни осенних бомбардировок Москвы в 1941 г., через 6 лет после операции защитил докторскую диссертацию и приходил благодарить Б. С. Розанова за спасенную им жизнь.
Таковы некоторые сведения о судьбе больных, выживших после операций. Рецидивы часты, но есть несколько случаев выживания свыше 3 лет и даже свыше 5 лет. Возможно, что среди потерянных в событиях войны адресатов найдутся и другие наши пациенты, длительно живущие после тотальных гастрэктомии. Такую надежду дает недавняя анкетная проверка больных раком, оперированных за годы войны. Как сообщалось в предыдущей главе, на анкеты, разосланные Е. Г. Цуриновой, ответило около 70 % больных, а среди них выявился 41 % выживших свыше 3 лет после резекций желудка.
Разумеется, как субтотальные, так и тотальные гастрэктомии не могут спасти больных, у которых к моменту операции уже имелись метастазы внутри печени или взабрюшинных железах. Никакие оперативные ухищрения не могут помочь в подобных случаях. Лично я два раза ошибался в данном направлении; две женщины, благополучно перенеся тотальную гастрэктомию, не выписавшись от нас, быстро погибли от нараставшей слабости, омрачая тем самым госпитальную, resp. операционную, смертность при тотальных гастрэктомиях. У обеих при вскрытии были найдены крупные раковые узлы внутри печени.
Зато можно безусловно улучшить качество отдаленных результатов, если в случаях высокого расположения опухоли на пищеводе вместо обычных тотальных гастрэктомий прибегать к другим операциям, допускающим перерезку пищевода много дальше от края видимой опухоли. Это можно делать, либо удаляя весь грудной отдел пищевода трансмедиастинально по Денку, либо путем трансплевральных операций, т. е. гораздо надежнее, и заканчивая всю реконструкцию одномоментно.
На новом этапе
Тотальные гастрэктомии в течение полувека казались логическим пределом того, что можно предпринимать по поводу обширных раков желудка или карцином кардиальной локализации. Однако технические возможности операции и прогноз в обеих группах показаний были совсем различны.
В самом деле, как бы обширен ни был скирр желудка или как бы высоко ни распространялась карцинома малой кривизны в сторону кардии, если подобные больные еще операбильны, т. е. у них нет явных метастазов в печень или слишком крупных пакетов регионарных узлов с прорастанием в совершенно здоровом участке; последующее соустье с кишкой будет накладываться с пищеводной стенкой далеко от границы раковой опухоли. В таких случаях можно обходиться и без сагиттальной диафрагмотомии, ибо абдоминальный отрезок пищевода не инфильтрирован. А если мы все-таки предпочитаем рассечь диафрагму, то не для того чтобы повыше перерезать пищевод, а чтобы поудобнее завести под него приводящее колено кишки для анастомоза.
Совсем другое дело при раке
Увы, это не только верно, но много раз приходилось убеждаться в этом воочию: пересекши пищевод и приступая к швам соустья, надо было дополнительно остригать ножницами край опухоли или явно подозрительную инфильтрацию, оставшиеся на пищеводной стенке. Отсекать пищевод еще выше внутри
