средостения представляется делом безусловно неосуществимым снизу, т. е. сквозь сделанную диафрагмотомию. Естественно, что каждый раз при этом возникала мысль о трансплевральной операции, когда пищевод можно было бы перерезать гораздо выше, ближе к дуге аорты, и там накладывать соустье с кишкой без всякого натяжения, гораздо легче и удобнее, а следовательно, и надежнее. Но от этого удерживало несколько соображений.
Во-первых, поддиафрагмальный путь через брюшную стенку являлся не только привычным и хорошо освоенным, но он обеспечивал наилучший осмотр печени, поджелудочной железы и лимфатических желез в районе вогнутой поверхности двенадцатиперстной кишки и ниже брыжейки поперечноободочной кишки; сделать такую ревизию сквозь диафрагму при трансторакальных операциях вряд ли можно с полной отчетливостью. Итак, вопрос об операбильности решается не только легче, но и вернее при лапаротомии.
Во-вторых, трансплевральный путь пугал из-за распространенности мнения об опасностях широкого пневмоторакса, плевропульмонального рефлекса и возможных смещений средостения с перегибом сосудов сердца. И если опыт двух мировых войн настоятельно подсказывал более либеральное отношение к этим вопросам, то систематические неудачи операций Терека не только отнимали надежду на успех операций рака среднего отдела пищевода, но неизбежно портили впечатление о трансторакальных операциях как таковых.
Наконец, в-третьих, еще больше пугала мысль о комбинированных вмешательствах, т. е. операциях, начатых через живот и заканчиваемых трансплеврально, будь то из особого межреберного разреза, или даже при комбинации обоих разрезов и полной поперечной диафрагмотомии. Величина разреза, обширность травмы и вскрытие сразу двух больших полостей — все вместе представлялось непереносимым.
Тем не менее пришлось прибегнуть именно к этому методу, потому что он действительно решает и техническую, и онкологическую часть проблемы, а высказанные опасения в значительной мере рассеялись благодаря ряду предосторожностей и мероприятий во время операции и после нее. С другой стороны, все возраставший опыт показал, что сам метод резекций кардии или тотальных гастрэктомий только снизу, т. е. делая анастомоз внутри средостения сквозь диафрагмотомию, является порочным для очень многих случаев. Именно несовершенство доступов снизу приводило к гибели больных либо от несостоятельности швов соустья, накладываемого в глубине средостения на девитализированный пищевод, либо от местных рецидивов в пищеводе, который поневоле отрезали не слишком высоко, т. е. в зоне раковой инфильтрации.
В тех стадиях болезни, в которых фактически производится операция, трудно бывает решить вопрос об исходном пункте злокачественной опухоли, т. е. о переходе опухоли кардии на нижний конец пищевода или наоборот. Даже гистологическое исследование препарата не всегда дает вполне уверенный ответ. Хотя чаще всего в этой зоне встречаются лишь два типа опухолей — веретенообразноклеточные и аденокарциномы, а последние теоретически могут иметь исходным пунктом только кардию, т. е. элементы слизистой желудочного строения, тем не менее и в нижнем конце пищевода изредка встречаются аденокарциномы. Суит (Sweet) и другие авторы полагают, что источником их являются заносные островки гетеротипной желудочной слизистой среди слизистой пищевода вблизи кардии.
Гистологическое различие обоих типов опухолей весьма важно в практическом отношении. В то время как кардиальные аденокарциномы довольно часто дают метастазы в печень и диссеминацию по брюшине, спиноцеллюлярные новообразования пищевода очень долго никуда не метастазируют, зато диффузно прорастают мышечную и подслизистую оболочку стенок пищевода по длине органа, порой на весьма значительном протяжении.
Вопрос этот кардинальной важности. Многочисленные гистологические исследования давно уже показали такую склонность опухолей пищевода распространяться внутристеночно, что происходит не столько рег continuitatem, сколько по интрамуральным лимфатическим сосудам. Весьма часто такое распространение можно увидеть на гистологических препаратах на расстоянии нескольких сантиметров от макроскопически определяемой границы новообразования. Свойство это характеризует опухоли не только нижнего, но и среднего отдела пищевода. И хотя опухоли среднего отдела пищевода при разборе кардиальных новообразований нас не интересуют, тем не менее следует сказать несколько слов об очень важной особенности их распространения по лимфатическим путям. Ныне можно считать твердо установленным, что, не давая долго метастазов в отдаленные органы, карциномы пищевода рано и очень часто поражают группы регионарных лимфатических узлов. Направление диссеминации тоже выявлено достаточно; оно нисходящее. Это значит, что при раке среднего отдела пищевода поражается не столько группа трахеобронхиальных желез, сколько нисходящие узлы — околопищеводные и две группы поддиафрагмальных, а именно кардиальные и пакет желез вдоль левой желудочной артерии.
Итак, по многим изложенным выше мотивам зону кардии и нижнего конца пищевода необходимо рассматривать как единое целое с обеих точек зрения, т. е. хирургической и онкологической. Пищевод надо пересекать повыше, чтобы отступить возможно дальше от опухоли с инфильтрирующим ростом вдоль стенки. Удалять надо не только всю нижнюю треть пищевода, но и по меньшей мере всю верхнюю половину желудка вместе с ее постоянными и почти всегда пораженными группами регионарных лимфатических узлов. Все это требует, во-первых, эксплораторной лапаротомии, а во-вторых, обязательной торакотомии для высокой резекции пищевода и трансторакального наложения анастомоза; как один нижний доступ безусловно недостаточен, так и чисто трансторакальный путь нам кажется менее совершенным, чем комбинированный. Последний создает такой замечательный простор для осмотра и производства всех необходимых манипуляций, что операция благодаря этому может быть закончена не только надежнее с онкологической точки зрения, но отчетливее, чище и быстрее, т. е. безопаснее. Наконец, комбинированная тораколапаротомия с полным пересечением диафрагмы позволяет иногда успешно и благополучно иссечь кардиальные опухоли, частично проросшие в одну из ножек диафрагмы или интимно спаявшиеся с левой долей печени или хвостом поджелудочной железы. Не всегда такие случаи являются безнадежными, но технически подобные операции могут представить непреодолимые трудности как при трансторакальном, так и при абдоминальном подходе. Только с помощью комбинированного метода можно решить такую задачу.
Новый этап в желудочной хирургии начался с 1945 г., когда в хирургическую практику широко вошло применение новых мощных антибиотиков, а вслед за тем и внутритрахеальные наркозы с помощью хороших, усовершенствованных аппаратов. То и другое коренным образом изменило ситуацию при трудных внутригрудных операциях. Разумеется, обильные переливания крови во время и после операции существенно улучшали исходы.
Каковы узловые вопросы хирургии рака желудка и кардии независимо от главнейшего из всех — ранней диагностики и своевременной операции? С последним пока делать нечего и приходится считаться с тем, что до сих пор, несмотря на все успехи диспансеризации и санпросветительной работы в нашей стране, к нам больные с опухолями желудка поступают в весьма запоздалые сроки.
По нашему мнению, имеется два наиболее существенных технических вопроса: выбор доступов к кардии и пищеводу и выбор обезболивания.
Мы уже указывали, что среди крупнейших хирургов нашей страны имеется весьма различное отношение и к тому, и к другому. Проф. А. Г. Савиных оперирует всех больных раком пищевода и кардии только под спинномозговой анестезией и неизменно снизу, чрезбрюшинно и чрездиафрагмально. Даже опухоли среднего отдела пищевода он удаляет путем сагиттальной диафрагмотомии, пользуясь специально им построенными длинными инструментами — зеркалами, подъемниками, пинцетами, ножницами и иглодержателями длиной до 40 см. Можно поистине поражаться мастерству и виртуозной технике Андрея Григорьевича и его школы, но вряд ли метод внеплевральных экстирпаций пищевода при раках срединного отдела и в районе бифуркации трахеи можно считать нормальным способом, доступным в любых больницах и клиниках. Мы еще вернемся к этому вопросу.
В противоположность исключительно лапаротомному доступу можно указать на цитированный материал проф. Б. В. Петровского, оперирующего чресплевральным методом не только опухоли грудного отдела пищевода, но и кардиальные. Что можно сказать по этому поводу? Если при внеплевральных медиастинотомиях по Савиных имеется две угрозы: трудности чрездиафрагмального пути при
